PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN NARMADA
DESA LEBAH SEMPAGE
Jl. Gua Lawah No. 1 - Kode Pos 83371
Website: http://lebahsempage.desa.id/ - Email: lebahsempage@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 211/0026/LBS/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebah Sempage, Kecamatan Narmada
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
Nama : JUANI
NIK : 5201033112650276
Tempat, Tanggal Lahir : LEBAH SEMPAGA, 31-12-1965
Warganegara / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
Alamat : DUSUN LEBAH SEMPAGE UTARA RT.14 RW.-
DESA LEBAH SEMPAGE, KECAMATAN NARMADA
LOMBOK BARAT
Adalah Orang Tua / Wali dari:
Nama Lengkap : DEDI PURNAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : LEBAH SEMPAGA, 15-09-1997
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN LEBAH SEMPAGE UTARA DESA LEBAH
SEMPAGA KECAMATAN NARMADA
Nama Sekolah/Universitas : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM
Jurusan/Program Studi : SOSIOLOGI AGAMA
Semester : 9
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas memang benar berpenghasilan
kurang lebih 750.000 perbulan. Surat Keterangan ini dibuat untuk Administrasi Sekolah Bagi
Anaknya.
Demikian surat keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

LEBAH SEMPAGE, 01 Februari 2021

a.n KEPALA DESA LEBAH SEMPAGE
SEKRETARIS DESA

HABIBI

Berkas ini diproses & dicetak melalui Sistem Informasi Pelayanan Desa.
Kabupaten Lombok Barat - Nusa Tenggara Barat