PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN NARMADA
DESA LEBAH SEMPAGE
Jl. Gua Lawah No. 1 - Kode Pos 83371
Website: http://lebahsempage.desa.id/ - Email: lebahsempage@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor: 208/0041/LBS/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lebah Sempage, Kecamatan Narmada,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
Nama : SOFYAN
NIK : 5271023112690005
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : KERAMAT LOBAR, 31-12-1969
Warganegara / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Status Pernikahan : KAWIN
Alamat : JL. TRANSMIGRASI LINGKUNGAN MAJELUK RT.004
RW.084
DESA LEBAH SEMPAGE, KECAMATAN NARMADA
LOMBOK BARAT
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Lebah Sempage, Kecamatan Narmada,
Kabupaten Lombok Barat. Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah
kehilangan, berupa:
Sertifikat Tanah dengan No 21.01.07.10.1.00114
Surat Keterangan ini dibuat untuk Penerbitan Sertifikat Baru di BPN.

Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

LEBAH SEMPAGE, 05 Februari 2021

KEPALA DESA LEBAH SEMPAGE

MOHAMAD ADI

Berkas ini diproses & dicetak melalui Sistem Informasi Pelayanan Desa.
Kabupaten Lombok Barat - Nusa Tenggara Barat