LAMPIRAN

Lampiran 1 : Lembar Informed Concent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Saya, Shofiyana Meistika Mahasiswa Semester 7 Program Studi Pendidikan
Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta akan
melakukan penelitian yang berjudul “KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN BPJS
TERHADAP MUTU PELAYANAN PUSKESMAS DI SUKOHARJO”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana kepuasan pasien rawaf
jalan BPJS terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas di Sukoharjo.
Peneliti mengajak bapak/ibu/saudara/i untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian
ini membutuhkan sekitar 15 orang responden penelitian, 7 orang responden pasien
BPJS dan 5 orang responden pasien non bpjs, dengan jangka waktu keikutsertaan
masing-masing responden sekitar 1 bulan total estimasi waktu yang dibutuhkan pada
penelitian ini, namun dari 1 bulan waktu penelitian tersebut peneliti hanya memohon
keluangan waktu dari tiap responden antara 30 – 120 menit guna pengisian lembar
persetujuan dan wawancara untuk pengambilan data dari tiap responden.

Sebelum melakukan wawancara, peneliti ingin menanyakan :

Apakah bapak/ibu/saudara/i bersedia bertemu secara langsung (tatap muka)

dengan peneliti?
a. Ya b. Tidak

Bila dijawab dengan tidak, maka peneliti tidak berhak menghubungi calon
responden penelitian.

A. Kesukarelaan Untuk Ikut Penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada
paksaan. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk
 mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi
apa pun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan,
dan satu untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:
1) Anda akan diminta untuk mengisi lembar presensi kehadiran yang
disediakan oleh peneliti;
2) Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan: Inisial
Nama, Usia, Jenis Kelamin, Kota tempat Anda tinggal saat ini,
Pekerjaan, Anda mengidentifikasi diri sebagai, Status, dan beberapa
pertanyaan lain yang yang berkaitan dengan penelitian yang sifatnya
terbuka dan spontan dari peneliti sesuai dengan data yang dibutuhkan
oleh peneliti;
3) Setelah semua proses selesai, Anda akan diminta untuk mengisi
presensi kepulangan yang disediakan oleh peneliti. Pada bagian ini,
Anda akan diminta untuk membubuhkan 3 tandatangan : 1 di lembar
presensi kehadiran; 1 dilembar presensi kepulangan; dan 1 di lembar
dilembar inform consent.
C. Kewajiban Responden Penelitian
Sebagai responden penelitian, bapak/ibu/saudara/i berkewajiban
mengikuti aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada
yang belum jelas, bapak/ibu/saudara/i bisa bertanya lebih lanjut kepada
peneliti. Bapak/ibu/saudara/i juga berkewajiban untuk memberikan data dan
informasi yang sebenar-benarnya kepada peneliti baik melalui kuesioner
maupun wawancara.

D. Risiko Penelitian
 Tidak ada risiko fisik yang akan ditimbulkan dari penelitian ini. Karena
dalam penelitian ini peneliti hanya mengumpulkan data melalui keterangan
responden yang berasal dari lembar wawancara. Dan tidak ada
intervensi/tindakan apa pun yang akan dilakukan oleh peneliti kepada
responden.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden penelitian
akan dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian, dan
dosen pembimbing peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa
melampirkan identitas responden penelitian.
F. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti
G. Informasi Tambahan
Bila sewaktu-waktu membutuhkan penjelasan lebih lanjut,
Bapak/ibu/saudara/i dapat menghubungi Shofiyana Meistika pada no. HP 0857
7313 4222 atau melalui e-mail shofiyanameistika01@gmail.com.
Bapak/ibu/saudara/i juga dapat menanyakan tentang penelitian kepada
Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UMS
di Kampus 4 Universitas Muhammadiyah Surakarta, Gonilan, Kartasura,
Surakarta 57102. Di No. telepon (0271) 716844 atau No. handphone +62822
2606 1944. Bisa juga melalui fax di (0271) 724883. Dan melalui e-mail
kedokteran@ums.ac.id.
Lampiran 2 : Persetujuan

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua

pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan
penjelasan, saya dapat menanyakan kepada Sdr. Klaudia.
Saya, yang bertandatangan di bawah ini
Inisial Nama :
Alamat Tinggal :
Jenis Kelamin :
Usia :
Orientasi Pasien : BPJS / non BPJS
*coret yang tidak perlu

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini tanpa ada paksaan atau intimidasi dari pihak manapun. Saya
menandatangani formulir ini dalam keadaan sadar dan tidak sedang dalam keadaan
terpengaruh oleh pihak lain.

Surakarta, …../…../……….

Tertanda,

Saksi Responden

(Nama Jelas : .....................................) (Inisial Nama : ....................)

Lampiran 3

Panduan Wawancara mendalam yang dilakukan dengan Pasien BPJS dan

Pasien Non BPJS

Note : Wawancara yang akan dilakukan adalah wawancara dengan metode

semistruktur (semistructured interview), sehingga pertanyaan yang akan ditanyakan
kepada narasumber pada saat wawancara bisa saja berkembang dari pertanyaan yang
tercantum dalam lampiran proposal.
A. Pendahuluan
Sebelum kita memulai wawancara, perkenalkan nama saya Klaudia Vindy
Puspitasari, biasa dipanggil Klaudia. Saat ini saya sedang menempuh pendidikan
S1 program studi Pendidikan Kedokteran di Universitas Muhammadiyah
Surakarta. Kemudian disini saya sedang melakukan penelitian tentang “Kepuasan
Pasien BPJS Rawat Jalan terhadap Fasilitas Puskesmas di Sukoharjo”.
B. Pertanyaan
1. Bagaimana pendapat anda mengenai fasilitas yang tersedia pada puskesmas?
2. Bagaimana kondisi ruang tunggu pada puskesmas?
3. Bagaimana jenis pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter?
4. Apakah alat yang digunakan saat pemeriksaan fisik sudah lengkap?
5. Apakah terdapat laboratorium pada puskesmas?
6. Bagaimana kelengkapan pemeriksaan laboratorium pada puskesmas?
7. Bagaimana kelengkapan peralatan laboratorium pada puskesmas?
8. Apakah di puseksmas terdapat apotek?
9. Sebelumnya apakah sudah pernah periksa di puskesmas ini? Jika sudah,
kondisi Anda apakah membaik setelah mengonsumsi obat yang diberikan?
10. Berapa banyak obat yang biasanya diberikan?
Lampiran 4
Daftar Hadir Responden

NO Nama Alamat No. HP TTD

Lampiran 5

Daftar Kepulangan Responden

NO Nama Alamat No. HP TTD