Ok INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PKL TERPADU 22 Jan 2021

1
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

KEGIATAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN TERPADU
TAHUN 2021
Hari/Tanggal : Nama Pewawancara :

No Handphone : Desa/Kelurahan :
I. DATA UMUM KELUARGA No.Enum DSN KK

A. IDENTIRAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
No Handphone :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal Lahir :
4. Umur :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Pengeluaran :
a. Pangan : Rp………………………../bulan
b. Non Pangan : Rp……………………….../bulan
9. Jumlah Anggota Keluarga :
B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (Di Observasi melalui Kartu Keluarga)

Umur Hubungan
No Nama Tgl Lahir JK (L/P) Pendidikan Pekerjaan
(Balita=Bulan) Dengan KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II. MASALAH KESEHATAN

1. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam kurun waktu 6 bulan terakhir dan pengobatan , sebutkan……………
Pengobatan
No PENYAKIT Tradisional Konvensional
Jenis Hasil Jenis Hasil
Penyakit Menular
a. TBC
1. b. Covid- 19
c. Diare
d. ……….
Penyakit Tidak menular
a. Hipertensi
2.
b. Diabetes Melitus
c. Atritis Rematoid
d. Stroke
e. ………..
2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?

a. Petugas Kesehatan
b. Non Tenaga kesehatan:
1) Hatra (Penyehat Tradisional)
2) Dukun
3) Tabib
c. Swamedikasi (Pengobatan mendiri)
3. Apakah ada anggota keluarga yang cacat?
a. Ya (Lanjutkan ke pengisian tabel) b. Tidak
4. Pengobatan
Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam kurun waktu 1 tahun terkahir?
No CACAT Tradisional Konvensional
Fisik
a. Pengindraan
1.
b. Anggota gerak
c. Lainnya……
Mental
a. Depresi
b. Psikosis
2.
c. Neurosis
d. Retardasi Mental
e. Lainnya………………..
a. Ya (Sebutkan penyebabnya………………………) b. Tidak
2
III. PEMANFAATAN TOGA

1. Apakah pekarangan rumah dimanfaatkan untuk TOGA ?
a. Ya b. Tidak
2. Sebutkan jenis TOGA yang ada di pekarangan ………………….
3. Jika jawaban No 1. Ya, saat kapan pemanfaatannya ?
a. Saat sakit b. Saat sehat c. Belum pernah
4. Bagaimana cara pengolahannya ? (Bisa memilih kebih dari satu)
a. Di rebus
b. Di seduh
c. Di keringkan
d. Langsung dikonsumsi
5. Sumber informasi pemanfaatan TOGA (Bisa memilih lebih dari satu)
a. Media sosial (FB,Wa, IG)
b. Media massa (Koran,majalah,buku)
c. Media Elektronik (TV dan Radio)
d. Penyuluhan/Sosialisasi
6. Apakah TOGA telah di pasarkan?
a. Ya b. Tidak
7. Bila jawaban ya, apakah usaha tersebut sudah memiliki izin?
a. Ada b. Tidak
IV. KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI
1. Jenis makanan yang di konsumsi keluarga
a. Sesuai pedoman "ISI PIRINGKU"
b. Tidak sesuai pedoman "ISI PIRINGKU"
2. Sumber air minum keluarga (Dapat memilih lebih dari satu)
a. Air kemasan bermerek
b. Air isi ulang
c. Jaringan PDAM
d. Sumur /mata air
e. Lainnya, sebutkan………………
V. KEADAAN LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik sendiri
b. Numpang
c. Sewa
2. Jenis bangunan rumah
a. Permanen/ semi permanen (seluruh / sebagian bangunan rumah terbuat dari batu)
b. Sederhana ( dinding pitate, atap rumbia, lantai tanah)
3. Keadaan ventilasi rumah
a. Memenuhi Syarat (10% dari luas lantai )
b. Tidak Memenuhi Syarat
4. Pencahayaan sinar matahari dalam Rumah
a. Cukup (bisa membaca dengan jelas di dalam rumah)
b. Tidak Cukup
5. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan ?
a. Bersih b. Kotor (sampah berserakan, ada lalat dan kecoak)
6. Apakah memiliki jamban
a. Ada b. Tidak ada
B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air bersih untuk keperluan rumah tangga ?
a. Ya b. Tidak
2. Kualitas Fisik air
a. Memenuhi syarat ( Tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau )
b. Tidak memenuhi syarat
C. PENGOLAHAN SAMPAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
a. Ya b. Tidak
2. Tempat pembuangan
a. TPU
b. Di Sungai
c. Di Timbun
d. Di Bakar
3. Kondisi tempat penampungan sementara jika ada
a. Terbuka b. Tertutup
D. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah keluarga memiliki sarana pembuangan air limbah
a. Ada b. Tidak
2. Bagaimanakah keadaan sarana pembuangan air limbah?
a. Memenuhi Syarat (ada peresapan dan tertutup)
b. Tidak memenuhi syarat (sembarang tempat, genangan dan saluran tidak tertutup)
E. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah ini?
a. Ya, sebutkan………………………………………………………
b. Tidak ada
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya b. Tidak
3. Kebiasaan berobat sebelum ke fasilitas kesehatan
a. Swamedikasi (Pengobatan mendiri)
b. Obat Tradisional (BATRA)
4. Sumber pendanaan jaminan kesehatan masyarakat (JAMKESMAS)
3
a. Pusat
b. Provinsi
c. Kabupeten
d. Mandiri
5. Apakah bersedia untuk di vaksin Covid-19?
a. Ya
b. Ragu- ragu
c. Tidak
6. Bila tidak, apa alasannya………… (Bisa memilih lebih dari satu jawaban).
a. Tidak yakin keamanannya
b. Tidak yakin efektif
c. Takut efek samping
d. Tidak percaya vaksin
e. Keyakinan agama
f. Lainnya, sebutkan………………………..
VI. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK
A. Bayi/Balita
1. Berat Badan Bayi pada saat lahir
a. > 2500 gram. b. < 2500 gram.
2. Pada usia kehamilan berapa bayi dilahirkan
a. < 37 Minggu b. ≥ 37 minggu
3. Apakah bayi diberikan IMD saat lahir
a. Ya b. Tidak
4. Apakah bayi diberikan colostrum?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah bayi diberi ASI ?
a. Ya b. Tidak
6. Berapa lama pemberian ASI? ……………… bulan
7. Mulai umur berapa bayi diberikan MP-ASI ?............................ Bulan
8. Apa jenis MP-ASI yang diberikan pertama kali?: ……………
9. Apakah bayi / balita mendapatkan Vitamin A pada bulan Februari/Agustus? (Khusus bayi > 6
bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasannya………………………..
10. Apakah bayi ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar ? (klarifikasi di Buku KIA)
a. Lengkap/belum lengkap
b. Tidak lengkap, Alasannya .................
11. Apakah bayi/balita ditimbang berat badan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Ya b.Tidak
12. Dalam 3 bulan terakhir berapa kali ditimbang berat badan …… kali
13. Apakah bayi/balita diukur panjang badan dalam 3 bulan terakhir ?
a. Ya b. Tidak
14. Dalam 3 bulan terakhir berapa kali di ukur panjang badan……… kali
15. Tempat pemeriksaan bayi & balita bila sakit
a. Puskesmas
b. Bidan/Perawat
c. Rumah sakit
d. Lainnya, sebutkan………………………..
16. Riwayat penyakit dan obat yang pernah diberikan ke bayi & balita saat sakit
Tuliskan nama obatnya di tabel berikut ini :
Tradisional Konvensional
No Penyakit
Jenis Hasil Jenis
1 Diare
2 Panas
3 Batuk
4 …
17. Dalam 1 bulan terkahir berapa kali anda mengkonsumsi makanan berikut
Isikan kode 1 jika < 1 kali/hari
Kode 2 jika 1 kali/hari
Kode 3 jika 3 - 6 kali /minggu
Kode 4 Jika 1- 2 kali /minggu
Kode 5 < 3 kali/bulan
Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
d. Makanan berlemak/berkolesterol/gorengan
e. Makanan di bakar
f. Makanan daging ayam/ikan, olahan dengan pengawet
g. Bumbu penyedap
h. Soft drink/minuman berkarbonasi
i. Minuman berenergi
j. Mie instan/makanan instan lain
18. Berapa hari anda makan buah- buahan segar dalam seminggu…………………. Hari
19. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi buah- buahan segar dalam 1 hari?....... Porsi
20. Berapa hari anda makan sayur - sayuran dalam seminggu…………………. Hari
21. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?.......... Porsi
B. Remaja ( 12-18 Tahun)
1. Apakah anda punya kebiasaan di bawah Ini ? (Bisa memilih lebih dari satu)
a. Merokok
4
b. Minuman beralkohol
c. Obat- obatan/ zat lainnya, sebutkan…………………………
2. Bila ya, apakah anda mengikuti kegiatan posyandu remaja?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah remaja putri mengalami gangguan saat menstruasi ?
a. Ya ( Obat/ ramuan apa yang dikonsumsi? ………………..)
b. Tidak
4. Apakah remaja putri mengalami keputihan ?
a. Ya ( Obat/ ramuan apa yang dikonsumsi? ………………..)
b. Tidak
5. Apakah dalam 3 bulan terakhir remaja putri mengkonsumsi tablet FE ?
a. Ya, berapa jumlahnya…….
b. Tidak
6. Apakah remaja menggunakan kosmetik?
a. Ya , Sebutkan…………………….. b. Tidak
7. Darimana informasi tentang kosmetik yang diperoleh?
a. Media sosial (FB,Wa, IG, Tik tok)
b. Media massa (Koran,majalah,buku)
c. Media Elektronik (TV dan Radio)
d. Penyuluhan/Sosialisasi
8. Apakah kosmetik yang digunakan sudah memiliki izin BPOM? (Di observasi kosmetiknya)
a. Ya Tidak
Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
g. Bumbu penyedap
14. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?............. Porsi
C. Ibu Hamil
1. Berapakah umur ibu saat ini ? : ...........Tahun
a. Berisiko < 20 Tahun > 35 Tahun
b. Tidak Berisiko 20 - 35 Tahun
2. Berapakah usia kehamilan saat ini ? : .........minggu/ Bulan
a. Trimester I - II Usia Kehamilan 0 - 27 minggu/ 0 - 6 bln
b. Trimester III Usia Kehamila 28 minggu - 40 minggu/ 7 - 10 bln
3. Berapa jumlah kehamilan saat ini
a. Primipara (kehamilam pertama kali dan tidak pernah keguguran)
b. Multipara ( Ke………………)
c. Grandemultipara
4. Apakah kehamilan saat ini direncanakan / diinginkan ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, berapa kali frekuensi kunjungan selama hamil (Di observasi melalui buku KIA)
a. TM I : ……………… kali
b. TM II :……………… kali
c. TM III:………………. Kali
7. Siapakah yang melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. Tenaga Kesehatan
b. Bukan tenaga kesehatan, sebutkan ……………………………
8. Sudah berapa kali ibu diimunisasi TT ? Sebutkan…. (Diobservasi melalui Buku KIA)
a. Lengkap b. Tidak Lengkap
9. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi tablet Fe ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya………………….
10. Berapa jumlah tablet Fe yang diminum ?.......................... Tablet
Isikan kode 1 jika > 1 kali/hari
Kode jika 1 kali/hari
Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
5

g. Bumbu penyedap
15. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?....... Porsi
16. Penyakit/ keluhan apa yang diderita selama kehamilan ?
No Penyakit
1 Anemia
2 Hipertensi
3 Diabetes
4 Mual
Muntah
5 Sakit Kepala
6 Oedema
7 …
D. Ibu Post Partum/ Menyusui

1. Pertolongan persalinan
b. Tenaga Kesehatan
c. Non Tenaga Kesehatan
2. Apakah petugas kesehatan melakukan kunjungan post partum ?
a. Ya , ………… kali.
b. Tidak
3. Apakah ibu mengkonsumsi Vitamin A?
a. Ya b.Tidak
4. Apakah ada keluhan selama menyusui?Sebutkan…………………
5. Apa yang dikonsumsi untuk meningkatkan produksi ASI?
No Ramuan Obat- Obatan

Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
g. Bumbu penyedap
k. Minuman berenergi
i. Mie instan/makanan instan lain
7. Berapa hari anda makan buah- buahan segar dalam seminggu………. Hari
8. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi buah- buahan segar dalam 1 hari?................ Porsi
10. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?................ Porsi
E. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah bapak dan ibu merupakan peserta KB ?
a. Ya, sebutkan jenisnya ……………………………….. b. Tidak
2. Jika tidak, apa alasannya ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak di izinkan suami
b. Ingin punya anak lagi
c. Takut efek samping
d. Ekonomi
e. Lainnya sebutkan…………………………….
Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
g. Bumbu penyedap
6
5. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi buah- buahan segar dalam 1 hari?................ Porsi
7. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?................ Porsi.
F. KESEHATAN REPRODUKSI
1. Apakah PUS sudah pernah hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Jika jawaban tidak, berapa lama belum hamil ?
a. <1 Tahun
b. ≥ 1 Tahun
3. Faktor risiko (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Obesitas
b. Merokok
c. Gangguan menstruasi
d. Diabetes
e. Resiko Pekerjaan
f. Lainnya………
4. Program hamil yang dilakukan oleh PUS
No Ramuan Obat- Obatan

Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
g. Bumbu penyedap
6. Berapa hari anda makan buah- buahan segar dalam seminggu……………. Hari
7. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi buah- buahan segar dalam 1 hari?.......... Porsi
9. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?............. Porsi
G. PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

1. Apakah anggota keluarga pernah mengalami keluhan penyakit menular seksual dan upaya yang sudah dilakukan?
No Keluhan
1 Keputihan patologis
2 Kencing nanah
3 Diare tanpa sebab > 1 bulan
4 Lainnya, sebutkan
5 …..
Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
g. Bumbu penyedap
6. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?................ Porsi
H. LANSIA (≥ 60 Tahun)
1. Apakah lansia mempunyai kebiasaan: (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Merokok
7
b. Mengkonsumsi alkohol
c. Minum kopi
d. Lainnya, sebutkan……………………..
2. Kegiatan sosial yang sering diikuti lansia ?(Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Pengajian
b. Kegiatan organisasi
c. Arisan
d. Olahraga
e. Lainnya, sebutkan………………………..
3. Apakah anda mengikuti kegiatan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya…………………………
4. Penyakit yang sedang diderita dan pengobatan yang dilakukan oleh lansia
a. Ya, lanjutkan ke pengisian tabel
b. Tidak
No Keluhan
1 Hipertensi
2 Diabetes
3 Atritis
4 TBC
4 Lainnya, sebutkan

Kode 6 Tidak Pernah
a. Makanan manis
b. Minuman manis
c. Makanan asin
e. Makanan di bakar
g. Bumbu penyedap
10. Berapa porsi rata- rata anda mengkonsumsi sayur - sayuran dalam 1 hari?................ Porsi.
Semangat, Semoga Sukses

Tetap Memakai Masker, Mencuci Tangan , Menjaga Jarak
8
VII. HASIL PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA (SESUAI KK BERMASALAH)
TABEL HASIL PEMERIKSAAN FISIK & LABORATORIUM SEDERHANA SELURUH ANGGOTA KELUARGA
Lingkar GDS (>

POSISI
NO NAMA KU Perut (> 15 TB BB TD 15 LILA
UKUR TB
Tahun) Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ok INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PKL TERPADU 22 Jan 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ok INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PKL TERPADU 22 Jan 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Hari/Tanggal : Nama Pewawancara :

I. DATA UMUM KELUARGA No.Enum DSN KK

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA (Di Observasi melalui Kartu Keluarga)

II. MASALAH KESEHATAN

2. Kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit ?

III. PEMANFAATAN TOGA

E. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

f. Makanan daging ayam/ikan, olahan dengan pengawet

D. Ibu Post Partum/ Menyusui

No Ramuan Obat- Obatan

6. Dalam 1 bulan terkahir berapa kali anda mengkonsumsi makanan berikut

No Ramuan Obat- Obatan

5. Dalam 1 bulan terkahir berapa kali anda mengkonsumsi makanan berikut

G. PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

5. Dalam 1 bulan terkahir berapa kali anda mengkonsumsi makanan berikut

Semangat, Semoga Sukses

VII. HASIL PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA (SESUAI KK BERMASALAH)

Lingkar GDS (>

Anda mungkin juga menyukai