TUGAS KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

“KEJANG DEMAM”

Dosen pembimbing : Ernawati, S.Kp, M.Kep

Oleh :
Robiyanti
PO7120200014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Demam merupakan salah satu bentuk pertahanan tubuh terhadap masalah yang
terjadi dalam tubuh. Demam pada umumnya tidak berbahaya, tetapi bila demam tinggi
dapat menyebabkan masalah serius pada anak. Masalah yang sering terjadi pada
kenaikan suhu tubuh diatas 38ºC yaitu kejang demam (Ngastiyah, 2012). Kejang
demam merupakan gangguan transien pada anak yang terjadi bersamaan dengan
demam. Keadaaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering
dijumpai pada masa kanak-kanak dan menyerang sekitar 4% anak (Wong, 2009).
Kejang demam terjadi pada kenaikan suhu tubuh yang biasanya disebabkan oleh
proses ekstrakranium sering terjadi pada anak, terutama pada penggolongan anak
umur 6 bulan sampai 4 tahun (Ridha, 2014).

Penelitian Gunawan, dkk (2012), menyebutkan hampir 1,5 juta kejadian kejang
demam terjadi tiap tahunnya di USA, dan sebagian besar terjadi dalam rentang usia 6
hingga 36 bulan dengan puncak pada usia 18 bulan. Angka kejadian kejang demam
bervariasi diberbagai negara. Daerah Eropa Barat dan Amerika tercatat 2 sampai 4%
angka kejadian kejang demam pertahunnya. Sedangkan di India sebesar 5 sampai 10
% dan di Jepang 8,8%. Hampir 80% kasus Kejang demam adalah kejang demam
sederhana (kejang<15 menit, fokal atau klonik dan akan berhenti sendiri, tanpa
gerakan fokal atau berulang pada waktu 24 jam). Sedangkan 20% kasus merupakan
kejang demam komplek.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana konsep penyakit kejang demam dan asuhan keperawatan pada anak
dengan kejang demam ?

C. Tujuan

Mengetahui konsep penyakit kejang demam dan asuhan keperawatan pada anak
dengan kejang demam
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep dasar penyakit

1. Pengertian kejang demam
Kejang demam adalah perubahan aktivitas motorik atau behavior yang bersifat
paroksimal dan dalam waktu terbatas akibat dari adanya aktifitas listrik abnormal di
otak yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (Widagno, 2012). Kejang demam
merupakan kejang yang terjadi pada suhu badan tinggi (kenaikkan suhu tubuh diatas
38⁰C) karena terjadi kelainan ektrakranial. Kejang demam atau febrile convulsion
adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikkan suhu tubuh yang disebabkan
oleh proses ekstrakranium (Lestari,2016). Jadi dapat disimpulkan, kejang demam
adalah gangguan yang terjadi akibat dari peningkatan suhu tubuh anak yang dapat
menyebabkan kejang yang diakibatkan karena proses ekstrakranium.

2. Etiologi
Hingga kini belum diketahui pasti penyebab kejang demam. Demam sering
disebabkan infeksi saluran pernapasan atas, otitis media, pneumonia, dan infeksi
saluran kemih (Lestari, 2016).
Menurut Ridha (2014), mengatakan bahwa faktor resiko terjadinya kejang demam
diantaranya :
a. Faktor-faktor prinatal

b. Malformasi otak congenital

c. Faktor genetika

d. Demam

e. Gangguan metabolisme

f. Trauma

g. Neoplasma

h. Gangguan Sirkulasi

3. Klasifikasi
Pedoman mendiagnosis kejang demam menurut Livingstone :
a. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun
b. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit
c. Kejang bersifat umum
d. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam
e. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal
f. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal
tidak menunjukkan kelainan
g. Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari tujuh kriteria
tersebut (modifikasi livingstone) digolongkan pada kejang demam kompleks
(Ngastiyah, 2012).`
Widagno (2012), mengatakan berdasarkan atas studi epidemiologi, kejang
demam dibagi 3 jenis, yaitu :
a. Kejang demam sederhana (simple febrile convulsion), biasanya terdapat pada
anak umur 6 bulan sampai 5 tahun, disertai kenaikan suhu tubuh yang
mencapai ≥ 39⁰C. Kejang bersifat umum dan tonik-klonik, umumnya
berlangsung beberapa detik/menit dan jarang sampai 15 menit. Pada akhir
kejang kemudian diakhiri dengan suatu keadaan singkat seperti mengantuk
(drowsiness), dan bangkitan kejang terjadi hanya sekali dalam 24 jam, anak
tidak mempunyai kelainan neurologik pada pemeriksaan fisis dan riwayat
perkembangan normal, demam bukan disebabkan karena meningitis atau
penyakit lain dari otak.
b. Kejang demam kompleks (complex or complicated febrile convulsion)
biasanya kejang terjadi selama ≥ 15 menit atau kejang berulang dalam 24 jam
dan terdapat kejang fokal atau temuan fokal dalam masa pasca bangkitan.
Umur pasien, status neurologik dan sifat demam adalah sama dengan kejang
demam sederhana.

c. Kejang demam simtomatik (symptomatic febrile seizure) biasanya sifat dan

umur demam adalah sama pada kejang demam sederhana dan sebelumnya
anak mempunyai kelainan neurologi atau penyakit akut. Faktor resiko untuk
timbulnya epilepsi merupakan gambaran kompleks waktu bangkitan. Kejang
bermula pda umur < 12 bulan dengan kejang kompleks terutama bila
kesadaran pasca iktal meragukan maka pemeriksaan CSS sangat diperlukan
 untuk memastikan kemungkinan adanya meningitis.

4. Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah
menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam
yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel
neuron dapat dilalui dengan mudah ion kalium (K +) dan sangat sulit dilalui oleh ion
Natriun (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (CI-). Akibatnya konsentrasi
ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang diluar sel neuron
terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan
luar sel, maka terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran
dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan
bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan
potensial membran ini dapat diubah oleh :
a. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraselular
b. Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran
listrik dari sekitarnya
c. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan
Pada keadaan demam kenaikkan suhu 1⁰C akan mengakibatkan kenaikkan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada anak 3
tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang
dewasa hanya 15%. Oleh karena itu kenaikkan suhu tubuh dapat mengubah
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi
dari ion kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas
muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun ke
membran sel disekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Tiap
anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung tinggiu
rendahnyaambang kejang seseorang anak akan menderita kejang pada kenaikan suhu
tertentu.
Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan
tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang demam yang berlangsung lama ( lebih
dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatkanya kebutuhan oksigen dan energi
untuk kontraksi otot skeletal yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis
laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung
yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya
aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian
diatas adalah faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama
berlangsungnya kejang (Lestari, 2016 & Ngastiyah, 2012).
 WOC

Infeksi diantaranya:
Proses Kenaikan
 Pneumonia Pireksia MK :
inflamas Inflamasi Suhu tubuh ↑ metabolisme
 Otitis Media (demam) Hipertermi
 ISK i basal 10-15 %
a

Pelepasan muatan listrik meluas ke Ketidakseimbangan

Difusi ion K+ ↑ sirkulasi Kebutuhan O2 ↑
sel oleh neurotrasmiter
dan Na+ membran sel neuron O2 di otak 20 %
Difusi

MK:Apnea,
ketidakefektifan
keb O2 MK:
Demam perfusi&jaringan
energi u/ serebral Ketidakefektifan
Kejang demam kejang Kejang demam
kontraksi otot perfusi jaringan
simpleks kompleks Kejang > 15 mnt
skeletal ↑ perifer
Gejala sisa
(hemiparis)
EEG abnormal
Lidah jatuh Cairan/ sekret
kebelakang dijalan napas

Penyumbatan jalan
napas

MK : Ketidakefektifan
sesak
pola napas
5. Manifestasi klinis
Dewanto (2009), mengatakan gambaran klinis yang dapat dijumpai pada pasien dengan
kejang demam diantaranya :
a. Suhu tubuh mencapai >38⁰C
b. Anak sering hilang kesadaran saat kejang
c. mata mendelik, tungkai dan lengan mulai kaku, bagian tubuh anak berguncang
(gejala kejang bergantung pada jenis kejang)
d. Kulit pucat dan membiru
e. Akral dingin
6. Penatalaksaan
Ngastiyah (2012), Dalam penanggulangan kejang demam ada beberapa faktor yang perlu
dikerjakan yaitu:
a. Penatalaksanaan Medis
1) Memberantas kejang secepat mungkin
Bila pasien datang dalam keadaan status konvulsivus (kejang), obat pilihan
utama yang diberikan adalah diazepam yang diberikan secara intravena.
Dosis yang diberikan pada pasien kejang disesuaikan dengan berat badan,
kurang dari 10 kg 0,5-0,75 mg/kgBB dengan minimal dalam spuit 7,5 mg dan
untuk BB diatas 20 kg 0,5 mg/KgBB. Biasanya dosis rata-rata yang dipakai
0,3 mg /kgBB/kali dengan maksimum 5 mg pada anak berumur kurang dari 5
tahun, dan 10 mg pada anak yang lebih besar. Setelah disuntikan pertama
secara intravena ditunggu 15 menit, bila masih kejang diulangi suntikan
kedua dengan dosis yang sama juga melalui intravena. Setelah 15 menit
pemberian suntikan kedua masih kejang, diberikan suntikan ketiga denagn
dosis yang sama juga akan tetapi pemberiannya secara intramuskular,
diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan
fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena. Efek samping dari
pemberian diazepan adalah mengantuk, hipotensi, penekanan pusat
pernapasan. Pemberian diazepan melalui intravena pada anak yang kejang
seringkali menyulitkan, cara pemberian yang mudah dan efektif adalah
melalui rektum. Dosis yang diberikan sesuai dengan berat badan ialah berat
badan dengan kurang dari 10 kg dosis yang diberikan sebesar 5 mg, berat
lebih dari 10 kg diberikan 10 mg.
 2) Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang tidak boleh dilupakan pengobatan penunjang
yaitu semua pakaian ketat dibuka, posisi kepala sebaiknya miring untuk
mencegah aspirasi isi lambung, usahakan agar jalan napas bebas untuk
menjamin kebutuhan oksigen. Fungsi vital seperti kesadaran, suhu, tekanan
darah, pernapasan dan fungsi jantung diawasi secara ketat. Untuk cairan
intravena sebaiknya diberikan dengan dipantau untuk kelainan metabolik
dan elektrolit. Obat untuk hibernasi adalah klorpromazi 2-. Untuk mencegah
edema otak diberikan kortikorsteroid dengan dosis 20-30 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 3 dosis atau sebaiknya glukokortikoid misalnya dexametason
0,5-1 ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik.

B. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a. Anamnesis
1) Identitas pasien : Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin,
tanggal lahir, umur, tempat lahir, asal suku bangsa, agama, nama orang tua,
pekerjaan orang tua, penghasilan orang tua. Wong (2009), mengatakan
kebanyakan serangan kejang demam terjadi setelah usia 6 bulan dan
biasanya sebelum 3 tahun dengan peningkatan frekuensi serangan pada
anak-anak yang berusia kurang dari 18 bulan.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Biasanya anak mengalami peningkatan suhu tubuh >38,0⁰C, pasien
mengalami kejang dan bahkan pada pasien dengan kejang demam
kompleks biasanya mengalami penurunan kesadaran.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya orang tua klien mengatakan badan anaknya terasa panas, nafsu
makan anaknya berkurang, lama terjadinya kejang biasanya tergantung
pada jenis kejang demam yang dialami anak.
c) Riwayat perkembangan anak : biasanya pada pasien dengan kejang demam
kompleks mengalami gangguan keterlambatan perkembangan dan
intelegensi pada anak serta mengalami kelemahan pada anggota gerak
(hemifarise).
 d) Riwayat imunisasi : Biasanya anak dengan riwayat imunisasi tidak
lengkap rentan tertular penyakit infeksi atau virus seperti virus influenza.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum biasnaya anak rewel dan kesadaran compos mentis
2) TTV :
Suhu : biasanya >38,0⁰C
Respirasi: pada usia 2- < 12 bulan : biasanya > 49 kali/menit
Pada usia 12 bulan - <5 tahun : biasanya >40 kali/menit Nadi : biasanya
>100 x/i
3) BB
Biasanya pada nak dengan kejang demam tidak terjadi penurunan berar badan
yang berarti
4) Kepala
Biasanya tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak
5) Mata
Biasanya simetris kiri-kanan, skelera tidak ikhterik, konjungtiva anemis.
6) Mulut dan lidah
Biasanya mukosa bibir tampak kering, tonsil hiperemis, lidah tampak kotor
7) Telinga
Biasanya bentuk simetris kiri-kanan, normalnya pili sejajar dengan katus
mata, keluar cairan, terjadi gangguan pendengaran yang bersifat sementara,
nyeri tekan mastoid.
8) Hidung
Biasanya penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk
simetris, mukosa hidung berwarna merah muda.
9) Leher
Biasanya terjadi pembesaran KGB

c. Penilaian kesadaran
1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya, nilai GCS: 15-14.
2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, nilai GCS: 13 - 12.
3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
 memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal, nilai
GCS: 11 - 10.
4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal, nilai GCS: 9 – 7.
5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya), nilai
GCS: ≤ 3.

2. Diagnosa keperawatan
a. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolism
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
sirkulasi otak
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan neurologis atau
kejang
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak
seimbangan ventilasi perfusi
e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipoksemia
3. Rencana keperawatan
N NANDA NOC NIC
o
1 Hipertermia a. Termoregulasi Perawatan demam
Batasan Kriteria hasil : 1. Pantau suhu dan tanda-
tanda vital
karakteristik 1) Merasa merinding
lainya
saat dingin
a. Apnea 2. Monitor warna kulit
2) Berkeringat saat
b. Bayi tidak dapat dan suhu
panas
mempertahanka 3. Monitor asupan dan
3) Tingkat pernapasan
n menyusu keluaran, sadari
4) Melaporkan
c. Gelisah perubahan kehilangan
kenyamanan suhu
d. Hipotensi cairan yang tak di
5) Perubahan warna
e. Kulit kulit rasakan
kemerahan 4. Beri obat atau cairan
6) Sakit kepala
f. Kulit terasa IV
hangat 5. Tutup pasien dengan
g. Latergi selimut atau pakaian
h. Kejang ringan
i. Koma 6. Dorong konsumsi
j. Stupor cairan
k. Takikardia 7. Fasilitasi istirahat,
l. Takipnea terapkan pembatasan
m. Vasodilatasi aktivitas jika di
perlukan
Faktor yang 8. Berikan oksigen yang
berhubungan sesuai
a. Peningkatan 9. Tingkatkan sirkulasi
laju udara
metabolisme 10. Mandikan pasien
b. Penyakit dengan spon hangat
c. Sepsis dengan hati-hati.

Pengaturan suhu
1. monitor suhu paling
tidak setiap 2 jam
sesuai kebutuhan
2. monitor dan laporkan
adanya tanda gejala
hipotermia dan
hipertermia
3. tingkatka intake cairan
dan nutrisi adekuat
4. berikan pengobatan
antipiretik sesuai
kebutuhan.

Manajemen pengobatan
1. Tentukan obat apa
yang di perlukan, dan
kelola menurut resep
dan/atau protokol
2. Monitor efektivitas
cara pemberian obat
yang sesuai.

Manajemen kejang
1. Pertahankan jalan
nafas
2. Balikkan badan pasien
ke satu sisi
3. Longgarkan pakaian
4. Tetap disisi pasien
selama kejang
5. Catat lama kejang
6. Monitor tingkat obat-
obatan anti epilepsi
 dengan benar.

2 Ketidakefektifan a. Status sirkulasi Terapi oksigen

1) Tekanan darah 1. Periksa mulut, hidung,
perfusi jaringan
sistol dan sekret trakea
serebral 2) Tekanan darah 2. Pertahankan jalan
diastol napas yang paten
Faktor resiko
3) Tekanan nadi 3. Atur peralatan
a. Gangguan
4) PaO2 (tekanan oksigenasi
serebrovaskuler
parsial oksigen 4. Monitor aliran oksigen
b. penyakit
dalam darah arteri) 5. Pertahankan posisi
neurologis
5) PaCO2 (tekanan pasien
parial 6. Observasi tanda-tanda
karbondioksida hipoventilasi
dalam darah arteri 7. Monitor adanya
6) Saturasi oksigen kecemasan pasien
7) Urine output terhadap oksigenasi.
8) Capillary refill.
b. Status neurologi Manajemen edema
1) Kesadaran serebral
2) Fungsi sensorik dan 1. Monitor adanya
motorik kranial kebingungan,
3) Tekanan perubahan pikiran,
intrakranial keluhan pusing,
4) Ukuran pupil pingsan
5) Pola istirahat-tidur 2. Monitor tanda-tanda
6) Orientasi kognitif vital
7) Aktivitas kejang 3. Monitor karakteristik
8) Sakit kepala. cairan serebrospinal :
warna,
kejernihan,konsistensi
4. Monitor status
pernapasan: frekuensi,
irama, kedalaman
pernapasan,
PaO2,PaCO2, pH,
Bicarbonat
5. Catat perubahan
pasien dalam berespon
terhadap stimulus
6. Berikan anti kejang
sesuai kebutuhan
7. Batasi cairan
8. Dorong
keluarga/orang yang
penting untuk bicara
pada pasien
9. Posisikan tinggi
 kepala 30o atau lebih.

Monitoring peningkatan
intrakranial
1. Monitor tekanan
perfusi serebral
2. Monitor jumlah, nilai
dan karakteristik
pengeluaran cairan
serebrispinal (CSF)
3. Monitor intake dan
output
4. Monitor suhu dan
jumlah leukosit
5. Periksa pasien terkait
ada tidaknya gejala
kaku kuduk
6. Berikan antibiotik
7. Letakkan kepala dan
leher pasien dalam
posisi netral, hindari
fleksi pinggang yang
berlebihan
8. Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi serebral
9. Berikan agen
farmakologis untuk
mempertahankan TIK
dalam jangkauan
tertentu.

Monitor tanda-tanda
vital
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
status pernapasan
dengan cepat
2. Monitor kualitas dari
nadi
3. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
4. Monitor pola
pernapasan abnormal
(misalnya, cheyne-
stokes, kussmaul,
biot,apneustic,ataksia
 dan bernapas
berlebihan)
5. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
6. Monitor adanya
cushling triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
7. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.

3 Ketidakefektifan a. Status penrnapasan : Terapi oksigen

pola napas ventilasi 1. Bersihkan mulut,
Kriteria hasil hidung dan sekret
Batasan 1) Frekuensi pernapasan trakea dengan tepat
karakteristik 2) Irama pernapasan 2. Pertahankan kepatenan
a. Bradipnea 3) Kedalaman jalan nafas
b. Dispnea pernapasan 3. Berikan oksigen
c. Penggunaan 4) Penggunaan otot tambahan seperti yang
otot bantu bantu nafas diperintahkan
penapasan 5) Suara nafas tambahan 4. Monitor aliran oksigen
d. Penurunan 6) Retraksi dinding dada 5. Periksa perangkat
kapasitas vital 7) Dispnea saat istirahat pemberian oksigen
e. Penurunan 8) Atelektasis. secara berkala untuk
tekanan memastikan bahwa
ekspirasi b. Status pernapasan : kosentrasi yang telah
f. Penurunan kepatenan jalan nafas di tentukan sedang di
tekanan Kriteria Hasil : berikan
inpsirasi 1) frekuensi pernapasan 6. Pastikan penggantian
g. Pernapasan 2) pernapasan cuping masker oksigen/kanul
bibir hidung nasal setiap kali
h. Pernapasan 3) mendesah perangkat diganti
cuping hidung 7. Pantau adanya tanda-
i. Pola nafas tanda keracunan
abnormal oksigen dan kejadian
j. Takipnea. atelektasis.

Faktor yang Monitor neurologi

berhubungan 1. Pantau ukuran pupil,
bentuk kesimetrisan
a. Cedera medula dan reaktivitas
spinalis 2. Monitor tingkat
b. Gangguan kesadaran
neurologis 3. Monitor GCS
c. Nyeri 4. Monitor status
pernapasan.
 Monitor tanda-tanda
vital
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor kualitas nadi
4. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola
pernapasan abnormal
7. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit.
8. Identifikasi dari
penyebab perubahan
vital sign.

4. Gangguan a. status pernafasan : a. monitor vital sign

pertukaran gas pertukaran gas
berhubungan Tindakan keperawatan:
dengan Kriteria hasil:
ketidakseimbangan 1) Tekanan parsial 1) Memonitor tekanan
ventilasi oksigendalam darah, nadi, suhu, dan
daraharteri(po2) status pernafasan,
2) Tekanan parsial 2) Memonitor Denyut
oksigendalam jantung
daraharteri(pco2) 3) Memonitor suara paru-
3) Saturasi oksigen paru
4) Keseimbanganventila 4) Memonitor warna
siperfusi kulit
5) Dyspneapada saat 5) Meniai CRT
istirahat
6) Sianosis b. monitor pernafasan

Tindakan keperawatan:

1) Memonitortingkat,
irama, kedalaman, dan
respirasi
2) Memonitor
gerakandada
3) Monitor bunyi
pernafasan
4) Auskultasi bunyi paru
5) Memonitordyspneadan
halyang meningkatkan
dan memperburuk
5. Ketidakefektifan a. Cardiopulmonaly terapi oksigen)
perfusi jaringan status (Status 1) Monitor kemampuan
perifer kardiopulmonal) pasien dalam
mentoleransi kebutuhan
Kriteria hasil : oksigen saat makan
1) Tekanan darah 2) Observasi cara
sistolik masuknya oksigen yang
2) Tekanan darah menyebabkan
diastolik hipoventilalsi
3) Nadi perifer 3) Monitor perubahan
4) Saturasi oksigen warna kulit pasien
5) Indeks kardio 4) Monitor posisi pasien
6) Sianosis untuk membantu
7) Edema perifer masuknya oksigen
8) Kedalaman pernafasan 5) Monitor keefektifan
terapi oksigen
6) Memonitor penggunaan
oksigen saat pasien
b. Status pernafasan beraktivitas
1) Menilai pernafasan
2) Irama pernafasan menajemen sensasi
3) Kedalaman pernafasan perifer
4) Volume tidal 1) Memonitor perbedaan
5) Saturasi oksigen terhadap rasa
6) sianosis tajam,tumpul,panas
7) Clubbing of finger atau dingin
8) Gasping (terengah- 2) Monitor adanya mati
engah) rasa,rasa geli.
3) Diskusikan tentang
adanya kehilangan
c. Vital sign sensasi atau perubahan
1) Rentang nadi radial sensasi
2) Rentang pernafasan 4) Minta keluarga untuk
3) Tekanan darah sistolik memantau perubahan
4) Tekanan darah diastol warna kulit setap hari
5) Tekanan nadi
6) Kedalaman saat
inspirasi
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
JAMBI JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

1. Nama Mahasiswa : Nurul Hidayah Tgl. Pengkajian : 13-01 2021

2. NIM : PO71202200011
3. Tempat Praktik : RS. Raden Mattaher No. RM 37543
4. Tgl. Praktik : 11-01-2021

a. Data Identitas
1 Tgl. Masuk RS 12-01-2021 Alamat : Telanaipura
2 Nama An. A
3 TTL Jambi, 10-10-2018 Agama : Isalam
4 Usia 3 Tahun 4 bulan Suku Bangsa : Indonesia
5 Nama Ayah/ ibu Bpk T Pendidikan Ayah : SMA
6 Pekerjaan Ayah Wirausaha Pendidikan Ibu : SMA
7 Pekerjaan Ibu IRT

b. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan An.A demam sejak tadi pagi dan mengalami
kejang 1 kali selama ±10 menit, serta muntah ± 5 kali.
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. prenatal : An. R merupakan anak pertama dan selama hamil ibu klien melkaukan
pemeriksaan rutin ke bidan ± 5 kali, ibu mengatakan selama hamil tidak pernah
sakit, obat yang di minum ibu selama hamil yaitu table penambah darah. Ibu
mengatakan melakukan imunisasi TT 2 x selama kehamilan pada usia 4 bulan
mendapatkan TT1 dan TT2 pada kehamilan 5 bulan
2. intranatal : Ibu mengatakan persalinanya lama sehingga dilakukan dengan caesar.
Ibu mengatakan persalianan di tolong oleh dokter dengan cara caesar tidak ada
komplikasi pada anak lahir.
3. Postnatal : Berat badan lahir 3100 gram dan panjang 52 cm. Sata lahi anak R tidak
mempunyai penyakit. Ibu mengatakan tidak ada masalah saat menyusui.

d. Riwayat Masa Lalu

Ibu mengatakan jika An. A pernah mengalami
penyakit yang sama dan mudah terkena demam
1. Penyakit waktu kecil dan pernah dirawat dirumah sakit yang sama
2. Pernah dirawat di RS Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan Tidak ada
4. Tindakan Tidak ada
 Ibu mengatakan anak A tidak pernah mengalami
5. Alergi alergi terhadap apapun.
Ibu mengatakan An. A tidak pernah mengalami
6. Kecelakaan kecelakaan
7. Imunisasi Ibu mengatakan imunisasi An. A lengkap

e. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Kejang demam
2. :-
Tindakan Operasional
: selama dirumah selera makan baik, makan 3xsehari,
selama dirumah sakit selera makan menurun dan hanya
3. habis setengah porsi dari makanan rumah sakit.
Status Nutrisi
4. Status Cairan -
Donperidon syr 3x60 mg, pct syr 3x250 mg, diazepam
5. Obat-obatan 3x2 mg, , IVFD KaEN 1 B 20 tts/i
6. Aktivitas

7. Hasil laboratorium

Hb 11,8 gr/dl (normal 14-18 gr/dl), leukosit

13.820/mm3 (normal 5.000-
3
10.000/mm ), Trombosit 462.000
/mm3 (normal 150.000-400.000/mm3, Ht 31,4 %
(normal 40-48 %).

8. Hasil Rontgen Tidak ada

9. Data Tambahan Tidak ada

f. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Rewel dan gelisah
TB/BB : 89 cm /13,5 kg
Lingkar Kepala : 39 cm
Mata : Normal,tidak ikterus,pupil isokor,kongjungtiva merah muda
Hidung : RR 46x/i, ada nafas cuping hidung
Mulut : Gigi lengakap, mukosa bibir kering,
Telinga : bentuk telinga simetris kanan dan kiri, pendengaran normal
 Dada : Simetris, bentuk dada normal
Jantung : Suara jantung normal
Paru-paru : Normal
g.
Abdomen : Simetris, Bising usus normal, tidak ada nyeri tekan
Punggung : Tidak ada kelainan
Genetalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Normal tidak ada kelainan
Kulit : turgor kulit kering, Akral hangat
o
Tanda vital : N : 100 x/i, RR : 22 x/i, S : 38,8 C

g. Riwayat Keluarga (disertai genogram)

Ibu klien mengatakan ada anggota keluarga dari ayah An.A yang juga mempunyai
riwayat kejang demam.
h. Data Psikologis
i. Pemeriksaan Neurologis
j. Riwayat Sosial
1. Yang Mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Periang
Lingkungan rumah : Bersih

k. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai / tidak disukai : Ikan/sayur
2. Nafsu makan : Selama sakit nafsu makan menurun
3. Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring
4. Pola makan / jam : 3x/hari
5. Kebiasaan sebelum tidur :-
6. Tidur siang : Ya/jam 13.00-15.00
7. Mandi : Ya, 2x/hari
8. Aktivitas bermain : Ya, hanya ditempat tidur
9. Eliminasi : Selama sakit BAB 3 x/hari
, BAK > 3 x sehari volume
1000 dengan warna kuning pekat
i. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul : Baik
2. Motorik halus : Baik
3. Kognitif dan bahasa : Baik
4. Motorik kasar : Baik
 RIWAYAT PERTUMBUHAN
Berat Badan 17 Kg Masalah Keperawatan Intervensi dan Implementasi
Tinggi/Panjang Badan 100 cm Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan  Berikan makanan ______ Kkal dengan kebutuhan klien
Status Gizi tubuh Jenis: TKTP Rendah/tinggi serat Lunak Cair Rendah
Kategori Status Gizi Tujuan : Sisa
 Lebih  Kekurangan nutrisi teratasi Frekuensi : Makan Pagi Makan malam Selingan___ x.hari
 Baik  Kekurangan nutrisi tidak terjadi  Berikan makanan sedikit tapi sering, untuk bayi berikan ASI sesering
 Kurang Evaluasi : mungkin.
 Buruk  Tujuan tercapai  Pantau berat badan anak secara teratur 1x/mingu
 Lingkar Lengan atas : cm  Tujuan belum tercapai  Kolaborasi Pemeriksaan Laboratorium: kadar albumin, Pemeriksaan
 Lingkar Kepala : 49 darah perifer lengkap
cm Gangguan nutrisi lebih dari kebutuhan  Kaji faktor penyebab baik organis maupun psikologis
 Lingkar dada : cm tubuh  Berikan diet seimbang (cukup nutrient, kalori dikurangi tetapi tidak
 Lingkar abdomen : cm Tujuan : sampai mengganggu aktifitas dan pertumbuhan anak). Jumlah
 Kelebihan nutrisi teratasi Kalori____kkal
 Kelebihan nutrisi tidak terjadi  Ajarkan anak untuk meningkatkan aktivitas, bermain yang variatif,
Evaluasi : teratur
 Tujuan tercapai  Ajarkan anak dan orangtua memodifikasi perilaku pola jajan, kudapan,
 Tujuan belum tercapai dll
 Rujuk konsultasi bagian gizi, pantau berat badan teratur

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Usia 1 bulan 2-3 bulan 4-6 bulan 7-9 bulan 10-12 bulan 1-2 tahun 2-3 tahun 3-5 tahun
Motorik Kasar  Lengan  Mengangkat  Tengkurap  Duduk  Berdiri  Berjalan  Berdiri  Melompat
bergerak aktif kepala sendiri sendiri  Jalan  Berlari-lari diatas 1 kaki
 Kaki bergerak tegak ketika berpeganga  Melempar tanpa
aktif tengkurap n bola berpeganga
n
 Melempar
bola
Motorik Halus  Meraih  Memegang  Pegang  Mencore-  Makan  Menggambar
benda biskuit benda kecil coret sendiri 3 bagian
 yang kertas tubuh
disekitarny (kepala ,
a badan ,
tangan/kaki)
 Mencuci
tangan
 Berpakaian
Perkembangan  Menatap ibu  Tertawa  Menoleh  Senang  Bermain  Meniru  Memeluk  Menyebut
Sosial  Tersenyum  Mengamati kearah bermain cilukba pekerjaan dan nama
tangannya suara sendiri rumah mencium temannya
 Senang orang  Bermain
bertepung terdekat dengan
tangan temannay
 Menjawab
pertanyaan
Perkembangan  Mengeluarkan  Meniru  Mengucapkan  Meniru kata  Menunjuk  Menyebut  Menghitung
Bahasa suara bunyi ma..ma..da… sederhana dan  Warna sampai 10
(mama,papa menyebt  Angka  Menceritakan
) nama  Bicara pengalamann
bagian  Dimengerti ya
tubuh  Mengerti
lawan kata

m. Informasi Lain
n. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Jambi, 13 Januari 2021

Mahasiswa
( Rpbiyanti )
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : An. A

UMUR : 3 Tahun 4 bulan
NO REGISTER : 37543

DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN
DS : peningkatan laju Hipertermi
- Ibu mengatakan anaknya metabolisme
gelisah dan rewel dan
badannya teraba hangat,
- ibu mengatakan panas
anaknya naik turun, anak
kejang satu kali
DO :
- Suhu 38,8 ⁰ C
- Akral teraba hangat
- Tonsil hiperemis
- Anak tampak gelisah

DS : ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Ibu mengatakan anak mengabsorbsi makanan nutrisi kurang dari
selera makan anajnya kebutuhan tubuh
menurun dan hanya
menghabiskan setengah
porsi makan dari rumah
sakit
DO :
- Klien tampak lemah dan
lesu
- BB 11, 9 kg

MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mengabsorbsi makanan
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. R

UMUR : 5 Tahun 10 bulan
NO REGISTER : 36542

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Hipertermi Setelah dilakukan 1. monitor suhu dan 1. Suhu 38,9-41,1
b.d tindakan tanda- tanda vital menunjukkan
peningkatan keperawatan selama lainnya, monitor adanya proses
laju 3 x 24 jam di warna kulit dan infeksius akut.
metabolisme harapkan kejang suhu,beri obat atau Pola demam dapat
demam pada klien cairan membantu dalam
teratasi dengan 2. Monitor intake dan diagnosis
kriteria hasil : output Mengetahui
1. suhu kembali penyakit dengan
normal 3. monitor suhu nilai suhu dan
2. tidak terjadi tubuh setiap 2 jam membantu dalam
kejang sekali, lakukan menetapkan
kompres hangat intervensi tindakan
jika suhu tubuh 2. Mengetahui secara
tinggi pasti makan yang
4. pertahankan jalan masuk dan keluar
napas, longgarkan 3. Membantu
pakaian, catat lama menurunkan
kejang, demam dengan
efek vasodilatasi
air hangat melalui
proses evaporase

2 Ketidakseimb Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Untuk mengetahui

angan nutrisi tindakan 2. Timbang berat kekurangan nutrisi
kurang dari keperawatan selama badan minimal klien
kebutuhan 3 x 24 jam di 1x/minggu 2. Membantu dalam
tubuh b.d harapkan nutrisi 3. Anjurkan keluarga identifikasi
ketidakmamp makanan terpenuhi untuk memotivasi malnutrisi protein-
uan dengan kriteria dan mendampingi kalori, khususnya
mengabsorbsi hasil : anak saat makan. bila berat badan
makanan 1. Nafsu makan 4. Anjurkan keluarga kurang dari
meningkat untuk memberikan normal
2. Dapat makanan dalam 3. Untuk
menghabiskan 1 keadaan hangat meningkatkan
porsi makanan nafsu makan
yang disajikan
3. Klien tidak
mengalami
penurunan BB
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN
KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. A

UMUR : 5 Tahun 10 bulan
NO REGISTER : 36542

Hari/tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu , Hipertermi b.d 1. Memonitor suhu S:- Robiyanti
13-01-2021 peningkatan laju dan tanda- tanda O : Akral
metabolisme vital lainnya, teraba hangat,
monitor warna suhu 38 ⁰ C
kulit dan A :Masalah
suhu,beri obat
belum teratasi
atau cairan
2. Meningkatkan P : Lanjutkan
intake cairan dan intervensi
nutrisi adekuat,
berikan
pengobatan
antipiretik sesuai
kebutuhan
3. Memonitor suhu
tubuh setiap 2
jam sekali,
lakukan kompres
hangat jika suhu
tubuh tinggi
4. Mempertahankan
jalan napas,
longgarkan
pakaian, catat
lama kejang,
Rabu , Ketidakseimbangan 1. Mengaji status S : Ibu klien Robiyanti
13-01-2021 nutrisi kurang dari nutrisi mengatakan
kebutuhan tubuh 2. Menimbang berat nafsu makan
b.d badan minimal
masih
ketidakmampuan 1x/minggu
mengabsorbsi 3. Menganjurkan menurun
makanan keluarga untuk O : Klien
memotivasi dan tampak lemah
mendampingi A : Masalah
anak saat makan. belum teratasi
4. Menganjurkan P : Lanjutkan
keluarga untuk
intervensi
memberikan
makanan dalam
keadaan hangat