KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETES MELLITUS

DI RUANGAN BEDAH RSUD RADEN MATTAHER

OLEH
ROBIYANTI
PO71202200014

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
A. Konsep Teori Diabetes Mellitus
1. Pengertian Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus merupakan sekelompokkelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner and Suddarth,
2001).
Diabetes mellitus juga didefinisikan sebagai keadaan hiperglikemia kronik yang
ditandai oleh ketiadaan absolute insulin atau intensitivitas sel terhadap insulin disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada
membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron. (Riyadi, Sujono,
2008).
Ulkus merupakan luka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan DM dengan neuropati perifer. Ulkus kaki diabetes
merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat diabetes mellitus.
2. Etiologi
Diabetes Melitus bisa disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh sel sel
beta pulau langerhans atau ketiadaan absolut insulin. Ketiadaan absolute insulin dapat
terjadi karena keturunan dimana tahap perkembangan anti bodi yang merusak selsel
beta atau degenerasi sel sel beta. Sedangkan penurunan produksi insulin dan
resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 dipengaruhi oleh beberapa faktor antara
lain:
a. Usia
b. Gaya hidup stress
c. Pola makan yang salah
d. Obesitas
e. Infeksi
Terjadinya ulkus diabetikum antara lain dipengaruhi oleh:
a. Neuropatik diabetik
b. Angiopati diabetic (penyempitan pembuluh darah)
c. Infeksi
3. Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
(Smeltzer dan Bare, 2001).
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus “
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
4. Patofisiologi
Tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang

rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh berfungsi dengan

baik. Energi yang dibutuhkan tubuh berasal dari bahan makanan yang dimakan setiap hari.

Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat, lemak, dan protein.
 Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami

metabolisme sempurna menjadi CO dan air, 10% menjadi glikogen, dan 20% sampai 40%

diubah menjadi lemak. Pada diabetes mellitus semua proses tersebut terganggu karena

terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya

terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi

darah sehingga terjadi hiperglikemia.

Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin.

Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga

kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan

hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila

terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa

dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan

dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka

sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi

intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga akan merasa haus terus

menerus dan akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke

sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak, dan

protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,

maka akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Terlalu banyak lemak dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang

menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis.

Pathway
5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah :
a. Pemeriksaan fisik
1) Penting pada neuropati untuk cegah ulkus
2) Nilon monofilament 10 G
3) Nilai positif : nilon bengkok, tetapi tidak terasa
4) Positif 4 kali pada 10 tempat berbeda : spesifisitas (97%), sensitifitas (83%).
b. Pemeriksaan vaskuler
1) Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle
brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik
betis dengan tekanan sistolik lengan.
2) Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomyelitis
c. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan
warna pada urine : hijau ( + ), kuning (++), merah ( +++), dan merah bata (
++++).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

6. Penatalaksanaan Medis
a. Diet (Tjokroprawiro, 1997)
Diet dilaksanakan dengan menghitung persentase dan Relatif Body Weight
(RBW) atau Berat Badan Relatif (BBR).
BB x100%
BBR =
TB 100
Ket : kurus jika BBR < 90%
Sedang jika BBR 90% - 100%
Gemuk jika BBR > 100%
 Macam-macam diet DM :
1) Diet B
Diet ini diberikan kepada pasien yang tidak tahan lapar, kadar kolesterol
darah tinggi, komplikasi penyempitan pembuluh darah, telah mengalami
komplikasi ginjal telah menderita DM > 15 tahun. Komposisi diet B adalah
68% karbohidrat, 12% protein, 20% lemak.
2) Diet B1
Diet ini diberikan pada penderita DM yang tidak tahan lapar, kurus, BBR <
90%, masih muda, memerlukan pertumbuhan, mengalami patah tulang,
menderita gangguan keadaan pasca bedah, menderita tumor, komposisi diet
B1 adalah 60% karbohidrat, 20% lemak, 20% protein.
3) Diet B2
Diet ini diberikan pada penderita DM dengan komplikasi GGK sedang yaitu
nefropati diabetik stadium II. Komposisi diet B2 adalah 68% karbohidrat,
20% lemak, 12 % protein, kaya akan asam amino esensial (AAE), 2100 –
2300 kalori/hari.
4) Diet B3
Diet ini diberikan pada penderita DM dengan komplikasi nefropati diabetik
dengan GGK dengan CCT < 25 ml/mnt. Yaitu 2100 – 2300 kalori/hari,
rendah protein, tinggi akan asam amino esensial dipilih lemak yang tidak
jenuh.
5) Diet Be
Diet ini diberikan pada penderita DM dengan nefropati diabetik stadium
akhir. Penderita boleh minum glukosa dan rasa manis misalnya es krim tapi
harus disuntik insulin. Aturan makan tetap tiga kali sehari. Interval tiga jam
dengan kalori > 2000 kal/hari.
b. Latihan fisik
Latihan fisik dilakukan secara teratur (3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30
menit, seperti jalan-jalan, berenang, dan bersepeda dalam tempo yang sedang. Hal
ini perlu disiapkan sebelum berolahraga untuk mencegah hipoglikemia adalah
makanan yang cukup dan tes kadar gula darah. Latihan akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pengambilan insulin. Latihan ini berguna untuk meningkatkan
kepekaan terhadap insulin (glukosa uptake ).
 c. Obat
Obat berkhasiat hipoglikemia (OAD : Obat Anti Diabetik). Golongan obatnya
sulfonilurea, glipozid, dan gliburide. Obat ini mempunyai efek meningkatkan
jumlah reseptor insulin dan memperbaiki kerusakan kerja insulin post reseptor
insulin.
Indikasi pemberian insulin antara lain :
1) DM dengan berat badan menurun cepat/kurus.
2) Ketoasiolosis diabetik, asiodosis laktat (infeksi sistemik)
3) DM yang mengalami stres berat (operasi)
4) DM yang tidak dikelola dengan obat hipoglikemia oral
5) Diabetes gestasional yang tidak terkendali

7. KOMPLIKASI
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus tapi selain ulkus diabetik antara lain:
a. Komplikasi Akut. Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan
jangka pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik dan ketoadosis diabetik masuk ke
dalam komplikasi akut.
b. Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah
makrovaskuler dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah besar, kemudian
mikrovaskuler yang menyerang ke pembuuluh darah kecil bisa menyerang mata
(retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik yang ketiga yaitu neuropati yang
mengenai saraf. Dan yang terakhir menimbulkan gangren.
c. Komplikasi jangka panjang dapat juga terjadi antara lain, menyebabkan penyakit
jantung dan gagal ginjal, impotensi dan infeksi, gangguan penglihatan (mata kabur
bahkan kebutaan), luka infesi dalam, penyembuhan luka yang jelek.
d. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post debridement komplikasi
dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak ditangani dengan prinsip
steril.
8. Pengertian Debridement
Debridement adalah proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati dari
suatu luka. Jaringan avital dapat berwarna lebih pucat, coklat muda atau hitam dan
dapat kering atau basah.
Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus
dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke
jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang
membantu proses penyembuhan luka.
Tindakan debridement ini dilakukan untuk membuang jaringan yang mati serta
membantu mempercepat penyembuhan luka. Debridement dapat dilakukan secara
surgical, kimia/ enzimatik, mekanik, atau autolitik. Metode debridement yang dipilih
tergantung pada jumlah jaringan nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi
luka dan penyakit sistemik.
9. Tujuan Debridement
Debridement memiliki tujuan antara lain (Brunner and Suddart, 2001):
a. Menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing,
sehingga klien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri.
b. Menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi graft
dan penyembuhan luka.
10. Jenis Debridement
a. Debridement Autolitik
Autolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi,
melembutkan dan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik
bersifat selektif, hanya jaringan nekrotik yang dihilangkan. Proses ini juga tidak
nyeri bagi pasien. Debridemen Autolitik dapat dilakukan dengan menggunakan
balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak
dengan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik dapat dilakukan dengan
hidrokoloid, hidrogel atau transparent films.
1) Indikasi
Pada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedang.
2) Keuntungan
a) Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya.
b) Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri
untuk membersihkan luka debris nekrotik .
 c) Efektif dan mudah
d) Sedikit atau tanpa nyeri.
3) Kerugian
a) Tidak secepat debridement surgikal.
b) Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi.
c) Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif
digunakan.
b. Debridement Enzymatik
Debridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk merangsang
debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement enzimatik
dilakukan setelah debridement surgical atau debridement otolitik dan mekanikal.
Debridement enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis.
1) Indikasi
a) Untuk luka kronis
b) Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik.
c) Pembentukan jaringan parut
2) Keuntungan
a) Kerjanya cepat
b) Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang
tepat
3) Kerugian
a) Mahal
b) Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik.
c) Memerlukan balutan sekunder
d) Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman.
c. Debridement Mekanik
Dilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat pada
luka. Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman.
Selama proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan
diangkat. Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang
lain viable.
Debridement ini nonselektif karena tidak membedakan antara jaringan sehat
dan tidak sehat. Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering.
Proses ini bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan
 untuk pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe debridement
mekanik.Keuntungan dan risikonya masih diperdebatkan.
1) Indikasi
Luka dengan debris nekrotik moderat.
2) Keuntungan
Materialnya murah (misalnya tule)
3) Kerugian
a) Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan
penyembuhan
b) Proses penyembuhan lambat
c) Nyeri
d) Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan. Juga penyebaran
melalui air dapat menyebabkan kontaminasi atau infeksi. Disinfeksi
tambahan dapat menjadi sitotoksik.

d. Debridement Surgikal
Debridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan
menggunakan skalpel, gunting atau instrument tajam lain Debridement surgikal
merupakan standar perawatan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan
debridement surgikal adalah karena bersifat selektif; hanya bagian avital yang
dibuang. Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat
mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien
atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi.
Ciri jaringan avital adalah warnanya lebih kusam atau lebih pucat(tahap awal),
bisa juga lebih kehitaman (tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi
tidak/sedikit mengeluarkan darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi
habis, cirinya adalah kita sudah menemulan jaringan yang sehat dan perdarahan
lebih banyak pada jaringan yang dipotong.
1) Indikasi
a) Luka dengan jaringan nekrotik yang luas
b) Jaringan terinfeksi.
2) Keuntungan
a) Cepat dan selektif
b) Efektif
3) Kerugian
a) Nyeri
b) Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasi
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya
ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji
meliputi :
a Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status
perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.
b Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun,
adanya luka yang tidak sembuh – sembuh danberbau, adanya nyeri pada luka.
c Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakitlain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satuanggota keluarga yang juga
menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya
defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.

2. Pola Kebiasaan
a Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b Sirkulasi
 Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
c Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
d Makanan/cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
e Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
f Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
g Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum
Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan
h Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
i Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi
3. Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan pre operasi:
1) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
2) Nyeri akut berhubugan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
3) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
daerah luka
b. Diagnosa keperawatan post operasi :
1) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek anastesi.
2) Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
 4. Intervensi Keperawatan
DiagnosaKeperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Pre Operasi Setelah diberikan asuhan
Ansietas berhubungan keperawatan selama…x 24 jam
dengan kurang diharapkan masalah ansietas
pengetahuan dengan pasien berkurang dengan
prosedur pembedahan Kriteria Hasil:
1) Pasien mengatakan
kecemasannya berkurang
2) Pasien mampu mengenali
perasaan ansietasnya
3) Pasien mampu
mengidentifikasi penyebab
atau faktor yang
mempengaruhi ansietas
4) Pasien koopertif terhadap
tindakan yang akan
dilakukan
5) Wajah pasien tampak rileks
Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan
dengan terputusnya keperawatan selama…x 24 jam
kontinuitas jaringan diharapkan masalah nyeri akut
pasien berkurang dengan
Kriteria Hasil:
1) Skala nyeri berkurang (0-10)
menjadi 4
2) Pasien terlihat rileks atau
nyaman
3) Pasien mampu mengontrol
nyeri
RencanaTindakan
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Bantu pasien untuk
mengekspresikan rasa
kecemasan
3. Jelaskan tentang prosedur
pembedahan sesuai jenis operasi
yang akan dilakukan
4. Beri lingkungan yang tenang
dan suasana yang aman
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji nyeri menggunakan
PQRST meliputi skala,
frekuensi nyeri
3. Pertahankan tirah baring dan
posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
Rasional
1. Tanda-tanda vital dapat
menggambarkan kondisi
kecemasan yang dialami pasien
2. Ekspresi yang dikeluarkan oleh
pasien merupakam suatu
kecemasan pasien
3. Penjelaskan yang diberikan
sebelum tindakan dilakukan
sangat penting, sehingga
mengurangi kecemasa pasien
4. Kondisi lingkungan dapat
mengurangi kecemasan yang
dialami pasien
1. Tanda-tanda vital dapat
membantu menggambarkan
konsdisi umum pasien
2. Pengkajian dari frekuensi,skala,
waktu, dapat dipertimbangkan
untuk tindakan selanjutnya
3. Tirah baring dan memberi posisi
yang nyaman akan membantu
mengurangi nyeri yang dirasakan
4. Teknik distraksi dan relaksasi
memberikan ketenangan sehingga
dapat mengurangi nyeri yang

Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 jam
faktor mekanik, luka diharapkan masalah kerusakan
diabetic integritas kulit teratasi dengan
Kriteria Hasil:
1) Integritas kulit yang baik
dapat dipertahankan.
2) Luka sembuh sesuai kriteria.
3) Tidak ada luka atau lesi
4) Perfusi jaringan baik
5) Menunjukkan proses
penyembuhan luka
Post Operasi Setelah diberikan asuhan
Hambatan mobilitas fisik keperawatan selama …x 24 jam
berhubungan dengan efek diharapkan masalah hambatan
pemberian anastesi mobilitas fisik teratasi dengan
Kriteria Hasil:
1) Pergerakan / aktivitas pasien
bertambah dan tidak
terbatasi.
2) Pasien mampu
menggerakkan jari-jari dan
kakinya
3) Pasien mampu mengangkat
kedua kakinya
Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan
dengan diskontinuitas keperawatn selama …x 24 jam
5. Kolaborasi dalam pemberian
obat analgetik
1. Observasi luka : perkembangan,
tanda – tanda infeksi,
kemerahan,perdarahan, jaringan
nekrotik, jaringan granulasi
2. Monitor perkembangan kulit
pada luka post debridement
setiap hari
3. Lakukan teknik perawatan luka
dengan prinsip steril
4. Kolaborasi pemberian diit
kepada penderita ulkus dm.
1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
2. Ajarkan pasien menggerakkan
jari-jari dan kakinya
3. Ajarkan pasien miring kanan
dan miring kiri
1. Observasi tanda-tanda vital
dirasakan
5. Golongan obat pengurang rasa
nyeri
1. proses penyembuhan luka dapat
terkontrol
2. Perkembangan pada kulit / luka
lebih baik
3. Luka terkontrol dari infeksi
4. Glukosa darah pasien terkontrol
1. Kemampuan mobilisasi pasien
yang baik menunjukkan bahwa
efek anastesi mulai berkurang
2. Gerakkan jari kaki merupakan
gerakan sederhana yang dapat
dilakukan pada pasien dengan
post anastesi
3. Gerakkan mobilitas miring kanan
dan miring kiring biasa dilakukan
oleh pasien dengan post anastesi
1. Tanda-tanda vital dapat
membantu menggambarkan
Jaringan diharapkan masalah nyeri akut konsdisi umum pasien
berkurang dengan 2. Kaji nyeri menggunakan 2. Pengkajian dari frekuensi,skala,
Kriteria Hasil: PQRST meliputi skala, waktu, dapat dipertimbangkan
1) Skala nyeri berkurang (0- frekuensi nyeri untuk tindakan selanjutnya
10) menjadi 4 3. Pertahankan tirah baring dan 3. Tirah baring dan memberi posisi
2) Pasien terlihat rileks atau posisi yang nyaman yang nyaman akan membantu
nyaman mengurangi nyeri yang dirasakan
3) Pasien mampu mengontrol 4. Ajarkan teknik distraksi dan 4. Teknik distraksi dan relaksasi
nyeri relaksasi memberikan ketenangan sehingga
dapat mengurangi nyeri yang
dirasakan
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Golongan obat pengurang rasa
obat analgetik nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Lebrun E, Tomic-Canic M, Kirsner RS. (2010). The Role of Surgical Debridement in Healing
of Diabetic Foot Ulcers. Wound Repai and Regeneration.
Alexiadou K, Doupis J. (2012). Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther.
Brunner and Sudarth.(2001). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC.
Riyadi, Sujono. (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan
Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu.
NANDA.(2018). Diagnosis Keperawatan (Edisi 11). Jakarta: EGC
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN

JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam masuk RS : 22/02/2021/10.00 wib

Ruang : R. Bedah RSUD Raden Mattaher Jambi

No. Register : 968219

Diagnosa Medis : DM Ulkus

Tanggal Pengkajian : 08-3-2021/ 11.00 wib

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 43 Tahun Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Muara Bulian
Suku/ bangsa : Melayu
Bahasa : Indonesia Penanggung : Suami
Jawab
Pendidikan : SMA Nama : Tn. A
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Muara Bulian
Status : Menikah
Alamat : Muara Bulian

KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh lemas dan nyeri pada kaki kirinya
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada saat pengkajian pasien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, skala nyeri 3, nyeri yang
dirasakan nyut-nyutan dan klien mengatakan badannya terasa lemah dan pola aktivitas dibantu oleh
keluarga
Upaya yang telah dilakukan : IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/i
Terapi yang telah diberikan :
Ceftriaxnone 1x2 gr
Metronidazole 3x500 mg
Ranitidine 2x1 amp
Novorapid 3x4 ui
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan pernah memliki riwayat hipertensi
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit HIV AIDS. Pasien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM,
Jantung serta penyakit TBC
Genogram :

X X X

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Tidak ada

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Pasien mengatakan selalu memeriksakan kesehatannya ke dokter praktek terdekat
2. Pola nutrisi dan metabolisme
1) Sehat
Saat sehat pasien makan 3 kali sehari pasien menkonsumsi nasi ditambah lauk pauk, sayur dan habis
dalam satu porsi, pasien kadang-kadang juga mengkonsumsi buah. Pasien minum air putih 5-6
gelas/hari.
2) Sakit
Saat dirumah sakit pasien hanya bisa menghabiskan setengah porsi makan/hari dan tidak ada makanan
selingan lainnya, karena tidak nafsu makan

3. Pola eliminasi

1) Sehat
BAB : pada saat sehat pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak bewarna kecoklatan. BAK :
pada saat sehat pasien BAK lebih kurang 6 kali sehari, pasien BAK dengan lancar
2) Sakit
BAB : BAB 1x/hari, klien mengatakan selama dirawat dirs hanya BAK 1 kali saja dengan frekuensi
sedikit
4. Pola aktivitas
1) Sehat
Saat sehat pasien mampu melakukan aktifitas sehari hari secara mandiri.
 2) Sakit
Saat sakit aktivitas pasien lebih banyak di tempat tidur . aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga
5. Pola istirahat tidur
1) Sehat
Saat sehat pasien tidur malam 6 sampai 7 jam perhari, pasien mengatakan tidak terbiasa tidur siang
karena bekerja
2) Sakit
Klien mengatakan sulit tidur karena tidak nyaman dengan suasana dirumah sakit .
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pola pengkajian sensasi dilakukan pengkajian fungsi penglihatan, fungsi pendengaran, penciuman,
dan sentuhan klien apakah mengalami kelainan atau tidak, hasilnya klien mampu beradaptasi dengan
baik
7. Pola konsep diri
Klien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya
8. Pola hubungan peran
Klien berperan sebagai isteri dan ibu rumah tangga dikeluarganya
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan selalu berusaha ingin cepat sembuh dan cepat pulang
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa untuk di angkatkan
penyakitnya.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : CM
Kesadaran : CM GCS : E : 4, M : 6, V : 5
BB sebelum sakit : TB : 166
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status gizi :
Status Hidrasi :
Tanda-tanda vital :
TD :120/70 mmHg Suhu : 36,60C
N : 80x/mnt RR : 20 x/mnt
2. Kepala
Bentuk : Ukuran normal, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih
Mata : alis mata dan kelopak mata normal, pupil isokor, dan reflek cahaya positif
Telinga : Bentuk telinga simetris kiri-kanan, tidak ada keluahan nyeri telinga, fungsi pendengaran
baik
Hidung : bentuk hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat secret, tidak terdapat polip
hidung, tidak ada nyeri hidung, fungsi penciuman baik
Mulut : bentuk bibir simetris
Leher
 Leher simetris, tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, dan tidak terdap bendungan vena
jugularis.
4. Thorak (dada)
Paru-Paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat luka, ekspansi dada simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi :Vesikuler
5. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan atau asites pada
Perut, tidak terdapat distensi abdomen.
Ausklutasi : bising usus 20x/i
Palpasi : saat dilakukan perkusi didapatkan suara timpani
Perkusi : hepar terba dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen
6. Tulang belakang
I :Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada klien. P:Tidak ada pembengkakan
7. Ekstremitas
Atas : Pasien terpasang Nacl 10 tetes/menit di tangan sebelah kiri, akral teraba dingin, tidak terdapat
udema, kulit kering, CRT > 3
Bawah : terdapat luka DM dikaki kiri
8. Genitalia dan anus
Pasien tidak ada keluhan di area kemaluan.
9. Pemriksaan neurologis
Hasil pengkajian kesadaran compos mentis GCS : 15, E : 4 M : 6 V : 5
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal 26/02/2021 Tanggal 09/03/2021
Heomoglobin : 8.30 g/dL Heomoglobin : 9.30 g/dL
Hematokrit : 24.5 % Hematokrit : 28.8 %
Eritrosit : 2.88 10ˆ6/uL Eritrosit : 3.35 10ˆ6/uL
MCV : 85.0 fL MCV : 86.0 fL
MCH : 28.8 pg MCH : 27.7 pg
MCHC : 33.9 g/dL MCHC : 32.2 g/dL
RDW : 16.9 % RDW : 15.0 %
Trombosit : 453 10ˆ3/UI Trombosit : 320 10ˆ3/UI
PCT : 294 % PCT : .185 %
MPV : 6.50 fL MPV : 5.78 fL
PDW : 20.6 fL PDW : 18.3 fL
Leukosit : 27.7 10ˆ3/uL Leukosit : 13.9 10ˆ3/uL

2. Radiologi
-
3. Lain-lain
 -
TERAPI
1. Oral & Parenteral
IVFD Nacl 0,9 % 20 tts/i
Ceftriaxnone 1x2 gr
Metronidazole 3x500 mg
Ranitidine 2x1 amp
Novorapid 3x4 ui
2. Lain-lain

Jambi,08 Maret 2021

Mahasiswa

Robiyanti
NIM : PO.71202200014
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB

1 Ds : Agen pencedera Fisik Nyeri akut

- klien mengatakan nyeri pada luka
DM dikakinya
- P : Nyeri dirasakan saat sedang
istirahat
Q : Nyeri terasa seperti nyut-
nyutan
R : Nyeri terasa dibagian kaki
kaki
S : Skala Nyeri 3
T : Hilang timbul
Do :
- keadaan umum tampak lemah
- klien tampak meringis
- TD : 130/90
N : 79 x/i
RR : 22 x/i
S : 36 0C

2 Ds : Kelemahan Intoleransi aktivitas

- klien mengatakan badannya
terasa lemah dan aktivitas dibantu
oleh keluarga
Do :
- klien tampak lemah
- aktivitas klien tampak dibantu
oleh keluarga
- TD : 130/90
N : 79 x/i
RR : 20 x/i
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 8-3-2021/ 11.00 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d Robiyanti
klien mengatakan nyeri pada luka DM
dikaki kirinya, P : Nyeri dirasakan saat
sedang istirahat, Q : Nyeri terasa seperti
nyut-nyutan, R : Nyeri terasa dibagian
kaki kaki, S : Skala Nyeri 3, T : Hilang
timbul, keadaan umum tampak lemah,
klien tampak meringis, TD : 130/90, N :
79 x/i, RR : 22 x/i, S : 36 0C

2 8-3-2021/ 11.00 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d Robiyanti

klien mengatakan badannya terasa lemah
dan aktivitas dibantu oleh keluargaklien
tampak lemah, aktivitas klien tampak
dibantu oleh , keluarga, TD : 130/90, N
: 79 x/i, RR : 20 x/i
 PERENCANAAN

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi

pencedera fisik keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang/hilang - Identifikasi lokasi,
dengan KH : karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
 Mengidentifikasi nyeri nyeri
 Melakukan metode non - Identifikasi skala nyeri
farmakologis untuk - Identifikasi respon nyeri non
mencapai kenyamanan verbal
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
- jelaskan penyebab periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Observasi

b.d kelemahan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien dapat melakukan - Identifikasi gangguan fungsi
aktivitas mandiri dengan KH : tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Kemampuan melakukan - Monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari-hari - Monitor lokasi dan
- Kesimbangan aktivitas dan ketidaknyamanan selama
istirahat melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
- Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak apat
 berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

NO TGL/JA TINDAKAN CATATAN

PERKEMBANGAN PARAF
DX M KEPERAWATAN

1 8-3-2021/  Mengidentifikasi lokasi, S: Klien mengatakan nyeri Robiyanti

10.30 karakteristik, durasi, masih dirasakan
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri O: klien tampak meringis
 Mengidentifikasi skala nyeri TD :100/90 mmHg
 Mengidentifikasi respon Suhu :37,50C
nyeri non verbal N : 81x/mnt
 Memberikan teknik non RR :21 x/mnt
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A: masalah belum teratasi
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri P:Lanjutkan intrvensi
 Menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
 Menelaskan strategi nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

2 8-3-2021/  Mengidentifikasi gangguan S: Klien mengatakan aktivitas Robiyanti

10.30 fungsi tubuh yang masih dibantu keluarga
mengakibatkan kelelahan O: klien tampak lemah
 Memonitor pola dan jam
tidur TD :100/90 mmHg
 Memonitor lokasi dan Suhu :37,50C
ketidaknyamanan selama N : 81x/mnt
melakukan aktivitas RR :21 x/mnt
 Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus A: masalah belum teratasi
 Memberikan aktivitas P: Lanjutkan intrvensi
distraksi yang menyenangkan
 Memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak apat
berpindah atau berjalan
 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

NO TGL/JA TINDAKAN CATATAN

PERKEMBANGAN PARAF
DX M KEPERAWATAN

1 9-3-2021/  Mengidentifikasi lokasi, S: Klien mengatakan nyeri Robiyanti

11.30 karakteristik, durasi, sudah mulai berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri O: klien tampak meringis
 Mengidentifikasi skala nyeri TD :100/90 mmHg
 Mengidentifikasi respon Suhu :37,50C
nyeri non verbal N : 81x/mnt
 Memberikan teknik non RR :21 x/mnt
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A: masalah belum teratasi
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri P:Lanjutkan intrvensi
 Menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
 Menelaskan strategi nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

2 9-3-2021/  Mengidentifikasi gangguan S: Klien mengatakan aktivitas Robiyanti

11.30 fungsi tubuh yang masih dibantu keluarga
mengakibatkan kelelahan O: klien tampak lemah
 Memonitor pola dan jam
tidur TD :100/90 mmHg
 Memonitor lokasi dan Suhu :37,50C
ketidaknyamanan selama N : 81x/mnt
melakukan aktivitas RR :21 x/mnt
 Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus A: masalah belum teratasi
 Memberikan aktivitas P: Lanjutkan intrvensi
distraksi yang menyenangkan
 Memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak apat
berpindah atau berjalan
 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

NO TGL/JA TINDAKAN CATATAN

PERKEMBANGAN PARAF
DX M KEPERAWATAN

1 10-3-  Mengidentifikasi lokasi, S: Klien mengatakan nyeri Robiyanti

2021/ karakteristik, durasi, sudah teratasi
11.30 frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri O: klien tampak baik
 Mengidentifikasi skala nyeri TD :100/90 mmHg
 Mengidentifikasi respon Suhu :37,50C
nyeri non verbal N : 81x/mnt
 Memberikan teknik non RR :21 x/mnt
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A: masalah belum teratasi
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri P:Lanjutkan intrvensi
 Menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
 Menelaskan strategi nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

2 10-3-  Mengidentifikasi gangguan S: Klien mengatakan mulai Robiyanti

2021/ fungsi tubuh yang melakukan kegiatan dengan
11.30 mengakibatkan kelelahan duduk diatas kasur
 Memonitor pola dan jam O: klien tampak baik
tidur
 Memonitor lokasi dan TD :110/90 mmHg
ketidaknyamanan selama Suhu :37,50C
melakukan aktivitas N : 81x/mnt
 Menyediakan lingkungan RR :20 x/mnt
nyaman dan rendah stimulus
A: masalah belum teratasi
 Memberikan aktivitas
distraksi yang menyenangkan P: Lanjutkan intrvensi
 Memfasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak apat
berpindah atau berjalan
 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap