LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

“A”
DENGAN GLOMERULONEFRITIS DIRUANG
PERAWATAN PENYAKIT DALAM RSUD
RADEN MATTAHER JAMBI

CI KLINIK :
1. Ns. RATNA, S.Kep
2. Ns. HELVIANA, S. Kep

DISUSUN OLEH : MUH. IDRIS

NIM PO71202200039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN

JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp

(0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam masuk RS : 9 Maret 2021/13.44

Ruang : Penyakit dalam
No. Register : 968412
Diagnosa Medis : GNC
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Istri
Umur : 65 tahun Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : RT 34 Petaling
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Sungai Gelam
Bahasa : Indonesia Penanggung : Istri
Pendidikan : SD Jawab
Pekerjaan : Buruh Nama : Ny. D
Status : Kawin Alamat : RT 34 Petaling
Alamat : RT 34 Petaling Sungai Gelam
Sungai Gelam

KELUHAN UTAMA
Seluruh badan bengkak, napas sesak, lemas, bila beraktifitas napas bertambang sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami pembengkakan di
sekujur tubuh, napas sesak, lemah, bila beraktifitas napas bertambah sesak. BAK
berkurang, air kencing berwarna coklat tua.
Upaya yang telah dilakukan : keluarga membawa pasien berobat ke RSD Sungai
Gelam, lalu dirujuk ke RSUD Raden Mattaher Jambi dan dirawat di ruang Interne.
Terapi yang telah diberikan : Furosemid, Ciprofloxacin, Ranitidin.

RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Tidak
punya riwayat penyakit tekanan darah tinggi, DM, sesak napas maupun penyakit
lainnya.
Klien mengatakan sebelum sakit klien mengeluh kecapekan karena memforsir tenaga
di peternakan ayam potong tempat klien bekerja. Bekerja sering tidak mengenal
waktu karena melayani pesanan konsumen sehingga sering kurang istirahat dan
kurang minum.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan orang tua maupun kesepuluh saudaranya tidak ada riwayat
menderita penyakit seperti yang dialami klien saat ini. begitu juga dengan istri dan
kedua anaknya yang tinggal serumah dengan klien.

Genogram :

2
Keterangan :
Laki-laki hidup Perempuan hidup

Laki-laki mati Perempuan mati

Klien Hubungan keluarga

Tinggal serumah

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Klien mengatakan jarang pulang ke rumah. Waktunya lebih banyak dihabiskan di
lingkungan kandang peternakan ayam potong yang kebersihannya kurang terjaga.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan perawatan medis. Klien mengatakan
akan mematuhi semua program pengobatan dan berharap bisa kembali sehat seperti
semula.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, porsi habis, menu lauk dan sayur, sesekali
makan buah. Tidak ada pantangan makanan.
Selama di rumah sakit klien makan 3 kali sehari, diit makanan biasa rendah garam,
hanya menghabiskan setengah porsi.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit dan selama di rumah sakit klien BAB rutin sekali sehari. Feses
berbentuk, tidak mencret.
Sebelum sakit BAK 5-6 kali sehari, selama dirawat klien BAK melalui kateter. Urine
berwarna coklat tua, tidak ada darah.
4. Pola aktifitas

3
 Sebelum sakit klien dapat beraktifitas mandiri untuk ADL maupun pekerjaan sehari-
hari. Selama sakit dan dirawat klien mengatakan lemah, bila beraktifitas napas terasa
sesak. ADL dibantu perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit klien tidak pernah tidur siang. Malam hari tidur 6-7 jam, kadang-
kadang tidur tidak teratur.
Selama dirawat klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena sesak. Tidur malam
sekitar 4 jam, sering terbangun karena sesak.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Kesadaran klien baik, dapat menjawab semua pertanyaan, klien tidak merasakan
nyeri, hanya merasakan sesak dan lemah.
7. Pola konsep diri
Klien mengatakan bisa menerima penyakitnya dan tidak merasa malu dengan
keadaannya. Klien optimis penyakitnya bisa sembuh.
8. Pola hubungan peran
Sebelum sakit klien mampu menjalankan fungsi sebagai kepala keluarga dan pencari
nafkah. Selama sakit klien tidak bisa bekerja tapi masih dapat gaji dari perusahaan,
sementara biaya pengobatan ditanggung program Jamkesmas.
Selama dirawat istri mengurus dan mendampingi klien di rumah sakit, anak dititipkan
pada tetangga.
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
(tidak dikaji)
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan bila ada persoalan diselesaikan sendiri atau berembug dengan
keluarga. Bila masalah dirasa berat klien berdoa kepada Tuhan. Selama ini merasa
semua masalah bisa teratasi.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien percaya kepada Tuhan dan beribadah sesuai ajaran agamanya (Islam). Selama
dirawat klien tidak bisa beribadah, hanya banyak berdoa saja.

PEMERIKSAAN FISIK

4
1. Status kesehatan umum
Keadaan penampilan umum :
Kesadaran : Kompos mentis GCS : E 4, V 5, M 6
BB sebelum sakit : 62 kg TB : 160 cm
BB saat ini : 65 kg
BB ideal : 60 kg
Perkembangan BB : Naik 3 kg
Status gizi : Baik
Status Hidrasi : Hiperhidrasi
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,8ºC
N : 98 x/mnt RR : 28x/mnt
2. Kepala
Bentuk simetris, rambut beruban, persebaran ramut merata, bersih, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri, taka da benjolan.
Wajah terlihat sembab/edema, kulit wajah pucat.
Mata: Sklera pucat, penglihatan baik
Hidung penciuman baik, pernapasan cuping hidung
Mulut simetris, pengecapan baik, gigi bersih, tak ada lesi, bibir pucat
Telinga bersih, taka da serumen, taka da nyeri, pendengaran baik.
3. Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba, posisi trakea ditengah, JVP 15
cm
4. Thorak
Paru: Mengeluh sesak napas, tidak mengalami batuk. Bentuk dada simetris, irama
napas cepat, pola napas abnormal, terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat otot
bantu pernapasan, menggunakan nasal kanul 5lpm. Vocal premitus dan ekspansi paru
anterior dan posterior dada normal, perkusi paru redup sebelah kanan, terdengar suara
napas tambahan (ronkhi)
Jantung: CRT > 2 detik, tidak ada sianosis, iktus kordis teraba hangat, batas atas ICS
V kanan linea parasternal kanan, batas bawah ICS V kiri ke medial linea midklavikula

5
 kiri, batas kanan ICS IV kanan linea parasternal dan batas kiri ICS III kiri linea
parasternal, bunyi jantung I saat di auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan
regular, bunyi jantung II terdengar bunyi jantung normal dan regular, tidak ada bunyi
jantung tambahan dan tidak ada kelainan.
5. Abdomen
Perut edema, bentuk simetris, tidak ada bayangan vena, tidak ada benjolan/massa,
tidak bekas luka operasi, tidak terpasang drain, peristaltic usus 25x/menit, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar, tidak nyeri pada lien dan
ginjal.
6. Tulang belakang
Simetris, tidak ada nyeri, tidak ada krepitasi, tidak ada lordosis, tidak ada xiposis.
7. Ekstremitas
Tampak edema anasarka. Pitting edema 5, pergerakan sendi bebas. Kekuatan otot 4 4
/ 4 4. Tidak ada fraktur. Kulit kering. Turgor baik. Tidak ada luka
8. Genitalia dan anus
Genitalia bersih, tidak ada nyeri, terpasang kateter urine.
9. Pemeriksaan neurologis
Sistem persarafan normal, tidak ada kelainan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 15 Maret 2021
Hematologi:
Albumin 2,2
Ureum 112
Kreatinin 1,38
Urine:
Leukosit 3-5
Eritrosit 35-40
Epitel 3-5
Natrium 131,6

6
 Kalium 3,75
Klorida 3,75
Kalsium 90,5
2. Radiologi
Jantung: Cardiomegali
Paru: Bronchopneumoni, infiltrate luas
3. Lain-lain
SPO2: 79-82%

TERAPI
IVFD: NaCl 0,9% 10 ttm
Albumin 20% 100 cc (1 Kolf) per hari sampai 3 hari.
Injeksi: Furosemid 2 X 1 amp iv
Omeprazol 1 X 40 mg iv
Per oral: Cefixim 2 X 100 hari ke-4
Azitromycin 1 X 500 mg hari ke-5
KSR 1 X 1
Diit: BB + putih telur 6 butir/hari

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S: Posisi tubuh yang Pola napas tidak
- Klien mengatakan sesak napas menghambat efektif (D005)
- Bila beraktifitas napas bertambah ekspansi paru
sesak
O:
- Pola napas cepat (Tachipneu)
- RR 28x/mnt
- Terdapat pernapasan cuping
hidung
- Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
- Terdengar suara ronchi
- Ro: bronchopneumonia, infiltrasi
meluas.
- Terdapat edema anasarka
- Kulit pucat
7
 2 S: Gangguan Hipervolemi
- Klien mengatakan seluruh mekanisme regulasi (D0022)
tubuhnya bengkak.
- Klien mangatakan kencing sedikit
O:
- Oliguria
- Terdapat edema anasarka, peeting
edema 5
- BB naik 3 kg
- Balance cairan (-)
- Ro: Bronchopneumoia, infiltrasi
meluas.
- Ureum 112
- Creatinin 1,38
- Albumin 2,2
- Terdengar ronchi
3 S: Ketidakbugaran Gangguan
- Klien mengatakan tak mampu fisik mobilitas fisik
beraktifitas. Bila beraktifitas (D0054)
napas bertambah sesak
- Klien mengatakan badan lemah
O:
- Klien hanya terbaring di tempat
tidur
- ADL dibantu perawat dan
keluarga
- Kekuatan otot 4 / 4
4/4

A. Diagnosis Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru d.d:
S: Klien mengatakan sesak napas, bila beraktifitas napas bertambah sesak
O: Pola napas cepat (Tachipneu), RR 28x/mnt, terdapat pernapasan cuping
hidung, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, terdengar suara ronchi,
Ro: bronchopneumonia, infiltrasi meluas, terdapat edema anasarka, kulit
pucat
2. Hipervolemi b.d gangguan mekanisme regulasi d.d :
S: Klien mengatakan seluruh tubuhnya bengkak, klien mangatakan kencing
sedikit

8
 O: Oliguria, terdapat edema anasarka, peeting edema 5, BB naik 3 kg, balance
cairan (-), Ro: Bronchopneumoia, infiltrasi meluas, Ureum 112, Creatinin
1,38, Albumin 2,2, terdengar ronchi
3. Gangguan mobilitas b.d ketidakbugaran fisik d.d:
S: Klien mengatakan tak mampu beraktifitas, bila beraktifitas napas bertambah
sesak, klien mengatakan badan lemah
O: Klien hanya terbaring di tempat tidur, ADL dibantu perawat dan keluarga,
kekuatan otot 4 / 4
4/4

9
 RENCANA INTERVENSI
NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 15-3-2021 Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi 4 x 24 Observasi:
efektif b.d posisi jam maka pola napas membaik, - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
tubuh yang dengan kriteria hasil: usaha napas)
menghambat ekspansi - Dipsnea sedang - Monitor bunyi napas tambahan
paru - Penggunaan otot bantu napas - Monitor sputum
sedang Terapeutik:
- Pernapasan cuping hidung sedang - Posisikan semifowler atau fowler
- Ortopnea sedang - Berikan minum air hangat
Kolaborasi:
- Beri oksigen, jika perlu
Edukasi:
- Ajarkan batuk efektif
2 15-3-2021 Hypervolemia b.d Setelah dilakukan intervensi 4 x 24 Observasi:
gangguan mekanisme jam maka keseimbangan cairan - Periksa tanda dan gejala hipervolemi(mis.
regulasi meningkat, dengan kriteria hasil: Ortopnea, dipsnea, edema, suara napas
- Haluaran urin sedang tambahan)
- Kelembapan membrane mukosa - Identifikasi penyebab hipervolemi
sedang - Monitor intake dan output cairan
- Edema sedang - Monitor tandatanda vital
- Tekanan darah membaik Terapeutik:
- Turgor kulit membaik - Batasi asupan cairan dan garam
- Berat badan membaik Edukasi:
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairan
Kolaborasi:
- Pemberian diuretic
- Pemberian Albumin

10
3 15-3-2021 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi 3 x 24
fisik b.d jam, maka mobilitas fisik meningkat,
ketidakbugaran fisik dengan kriteria hasil:
- Pergerakkan ekstermitas cukup
meningkat
- Kekuatan otot cukup meningkat
- Rentang gerak cukup meningkat
- Kelemahan fisik menurun
- Gerakan terbatas menurun
Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik:
- Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi:
- Jelaskan tujuan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan

11
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN PARAF
16-3-21/
1 13.15 4. Memonitor pola napas pasien Pola napas pasien cepat dengan frekuensi
napas 28x/menit
13.18 5. Mendengarkan ada atau tidaknya suara napas Terdengar ronchi
tambahan
13.20 6. Menanyakan ada atau tidaknya mengeluarkan Terkadang ada
dahak
13.23 7. Memposisikan pasien fowler Pasien merasa nyaman
13.27 8. Memasangkan O2 nasal kanul 5 lpm Pasien lebih nyaman, karena sebelumnya
dilepas
2 13.30 1. Memperiksa tanda dan gejala hipervolemi Pasien mengalami ortopnea, dipsnea, edema,
dan suara napas tambahan ronkhi
13.32 2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemi Kemungkinan karena retensi natrium
13.35 3. Memonitor intake dan output pasien Input: 180ml (07.00-sekarang) Output: 110ml
(07.00- sekarang)
13.40 4. Menjelaskan kepada keluarga agar pasien Keluarga paham
membatasi asupan cairan dan garam pada
13.45 pasien Keluarga mengerti
5. Mengajarkan keluarga pasien untuk mencatat
16.00 input-output setiap 24 jam Pasien merasa nyeri ketika disuntukkan obat
16.03 6. Memberikan Furosemid 5 ml iv NaCl menetes teratur 10 ttm
16.00 7. Mengatur tetesan infus Albumin 20% 1 kolf telah diberikan
8. Memonitor pemberian IVFD Albumin
3 14.00 1. Menanyakan ada/tidak nyeri ditubuh pasien Tidak ada
14.03 2. Menjelaskan tujuan dilakukan ambulasi kepada Pasien dan keluarga paham dengan yang
pasien dan keluarga dijelaskan
14.08 3. Menganjurkan melakukan ambulasi dini

12
 14.10 4. Meminta keluarga untuk membatu dalam Keluarga menyetujui dan menanyakan
meningkatkan ambulasi caranya
Keluarga menyetujui
1 17-3-21/
13.15 1. Memonitor pola napas Irama napas cepat, frekuensi napas 28x/menit
13.20 2. Memonitor suara napas tambahan Terdengar ronkhi
13.23 3. Memonitor pengeluaran sputum Keluar sediki
13.25 4. Memberikan posisi fowler Pasien merasa nyaman
13.30 5. Memberikan air hangat Minum sekitar 6 sendok
13.35 6. Membetulkan posisi nasal kanul 5lpm Pasien lebih nyaman
13.38 7. Mengajarkan cara batuk efektif Pasien bisa melakukannya
2 13.40 1. Memonitor intake dan output Intake ±3 jam: 50ml Ouput ±3 jam: -
Edema berkurang, petting edem 3
13.45 2. Memonitor pemberian Albumin Albumin 20% IFVD telah diberikan
16.00 3. Memberikan furosemide 5cc IV Pasien biasa saja
3 14.00 1. Melakukan ambulasi sederhana duduk di Pasien perlahan tapi pasti melakukannya
pinggir bed dengan bantuan keluarga
14.05 2. Memonitor kondisi pasien saat melakukan Keadaan pasien stabil
ambulasi
14.15 3. Melatih pasien untuk berdiri di pinggir tempat Pasien harus dibantu
tidur
14.20 4. Memonitor ku pasien KU baik

13
 EVALUASI
TGL/ DIAGNOSIS EVALUASI PARAF
JAM KEPERAWATAN
16-3-21 Pola napas tidak S:
/15.00 efektif b.d posisi - Pasien mengatakan masih sesak
tubuh yang O:
menghambat - Irama napas cepat
ekspansi paru - RR: 29x/menit
- Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
- Terdapat cuping hidung
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Berikan minum air hangat
6. Beri oksigen, jika perlu
7. Ajarkan batuk efektif
16-3-21 Hipervolemi b.d S:
/15.30 gangguan - Pasien mengatakan napas sesak
mekanisme O:
regulasi - RR: 29x/menit
- Terdengar ronkhi
- Pitting edem 4
- Input ±8 jam: 200ml
- Output ±8 jam: 180 ml
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan output cairan
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Kolaborasi pemeberian diuretic
16-3-21 Gangguan S:
/16.00 mobilitas fisik b.d - Pasien mengatakan badan lemas
ketidakbugaran O:
fisik - Pasien hanya baring di tempat tidur
- ADL dibantu keluarga
- Kekuatan otot 5 / 5
4/4
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
9. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi

14
17-3-21 Pola napas tidak S:
/15.00 efektif b.d posisi - Pasien mengatakan sesak tapi sudah
tubuh yang tidak terlalu
menghambat O:
ekspansi paru - RR: 27x/menit
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Irama napas sedang
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
4. Posisikan semi-fowler atau fowler
17-3-21 Hipervolemi b.d S:
/15.30 gangguan - Pasien mengatakan napas sesak
mekanisme O:
regulasi - RR: 27x/menit
- Terdengar ronkhi berkurang
- Pitting edem kaki kanan +1
- Input ±10 jam: 200ml
- Output ±8 jam: 200 ml
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan output cairan
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Kolaborasi pemeberian diuretic
17-3-21 Gangguan S:
/16.00 mobilitas fisik b.d - Pasien mengatakan bisa sedikit
ketidakbugaran - Sedikit untuk duduk dipinggir tempat
fisik tidur
O:
- ADL sebagian dibantu seperti makan
- Kekuatan otot 5 / 5
5/5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
2. Fasilitasi melakukan mobilitas
fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
4. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan

15
16