POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

NamaMahasiswa : Martunus Imansyah Tgl. Pengkajian : 29 Maret 2021

NIM : PO.71202200036
TempatPraktik No.RM : 968961
4. Tgl.Praktik

I DATA IDENTITAS
Tgl. Masuk RS : 26 Maret 2021 Alamat : RT.05 Olak Besak
Nama : An. RF
a.
TTL : 27 Juli 2005 Agama : Islam
Usia : 15 tahun Suku Bangsa : Melayu
Nama Ayah/ ibu : Rokhim/Mujiati Pendidikan Ayah : SD
Pekerjaan Ayah : Swasta PendidikanIbu : SMP
Pekerjaan Ibu : IRT
II. KELUHAN UTAMA :Pasien datang dari poli rencana relaparatomi eksplorasi
III. RIWAYAT KEHAMILAN DANKELAHIRAN
1. Prenatal : Trimester I & II Tiap bulan
2. Intranatal : Lahir normal
3. Postnatal : Suntik

IV. RIWAYAT MASALALU

1. Penyakit waktu kecil : Klien pernah mengalami Step
2. Pernah dirawat di RS : Klien baru pertama kali dirawat dirs
3. Obat-obatan yang digunakan : Stesolid
4. Tindakan : Pemberian Stesolit
5. Alergi : Tidak Ada
6. Kecelakaan : Klien pernah jatuh dari motor sebelum dirawat
7. Imunisasi : lengkap

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : Peritonitis Diffus ec susp App Purporasi
2. Tindakan Operasional : Konservatif
3. Status Nutrisi : kurang baik
4. Status Cairan : Baik
5. Obat-obatan : Antibiotik dan analgetik
 6. Aktivitas :Selama dirawat aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan
perawat.
7. Tindakan Keperawatan : Atur posisi semi fowler
8. Hasil laboratorium :
Tanggal 29/03/2021 Tanggal 26/03/2021
Heomoglobin : 10.3 g/dL Heomoglobin : 9.73 g/dL
Hematokrit : 31.8 % Hematokrit : 29.8 %
Eritrosit : 3.67 10ˆ6/uL Eritrosit : 3.49 10ˆ6/uL
MCV : 86.6 fL MCV : 85.4 fL
MCH : 28.0 pg MCH : 27.9 pg
MCHC : 32.3 g/dL MCHC : 32.6 g/dL
RDW : 12.3 % RDW : 11.8 %
Trombosit : 331. 10ˆ3/UI Trombosit : 262 10ˆ3/UI
PCT : .203 % PCT : .163 %
MPV : 6.12 fL MPV : 6.20 fL
PDW : 18.6 fL PDW : 18.9 fL
Leukosit : 17.5 10ˆ3/uL Leukosit : 10.1 10ˆ3/uL

9. Hasil Rontgen : Rontgen BNO 2 posisi

10. DataTambahan :-

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran CM, GCS E4M6V5
TB/BB : 160 cm/40 kg
Lingkar Kepala : Normal
Mata : tidak ada kelainan
Hidung : Simetris kiri & kanan, Tidak ada kelainan
Mulut : mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda
Telinga : tidak ada kelainan
Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
Dada : tidak ada kelainan
Jantung : tidak ada kelainan
Paru-paru : tidak adakelainan
Abdomen : Simetris
Punggung : Simetris
Genetalia : Simetris, Tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Kulit : Turgor kembali cepat, lembab
Tanda vital : TD : 120/70 mmhg, S: 36 oC, N: 128 x/mnt, RR : 29 x/mnt
VII. Riwayat Keluarga ( Disertai Genogram)

Ny. M Tn. R

15 th

An. RF

Ny.m mengatakan masih memiliki orang tua yang lengkap , ny. M memiliki 4 saudara : 2
laki-laki dan 2 perempuan, suami klien memiliki 4 suadara juga : 2 laki-laki dan 2
perempuan, ny. M dan Tn. R memiliki 3 orang anak : 2 perempuan dan 1 laki-laki. Ny M
mengatakan yang sakit saat ini adalah anaknya yang pertam yaitu An. RF, Usia 15 tahun,
ibu klien mengatakan bahwa anaknya baru pertama kali dirawat dirs, Ibu klien
mengatakan bahwa dikeluarga tidak ada yang megalami sakit seperti klien.

VIII. DATA PSIKOLOGIS

Klien merasa cemas dan takut dengan penyakit yang dideritanya sekarang.

IX. DATA PSIKOLOGIS

Klien bisa mengikuti apa yang diperintahkan perawat, baik gerakan, penciuman, penglihatan dan
pendengaran.

X. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang Mengasuh : Orang Tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak Kandung
3. Hubungan dengaan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara menurun : Kalem
5. Lingkungan rumah : Baik

XI. KEBUTUHAB DASAR

Makanan yang disukai : Klien menyukai makanan yang pedas dan
manis
 Nafsu Makan : Kurang Baik
Alat makan yang dipakai : Piring
Pola makan/Jam : 3x sehari
Kebiasaan sebelum tidur : memeluk guling
Tidur siang : 2 Jam
Mandi : 2x sehari
Aktivitas bermain :-
Eliminasi : tidak ada masalah

XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul : baik
2. Motori khalus : baik
3. Kognitif dan bahasa : sesuai tumbang
4. Motorik kasar : sesuai tumbang
 PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN
RIWAYATPERTUMBUHAN

 BeratBadan 8 Kg Masalah Keperawatan Intervensi dan

 Tinggi/PanjangBadan 80 cm Implementasi
 Status Gizi: baik Gangguan nutrisi kurang dari  Berikanmakanan Kkal sesuai dengan kebutuhanKlien
 BB/TB: % kebutuhan tubuh Tujuan: Jenis diet: ◻ TKTP ◻ Rendah/Tinggi Serat ◻ Lunak ◻Cair
 Kategori StatusGizi:  Kekurangan nutrisiteratasi ◻RendahSisaFrekuensi: ◻ Makan Pagi ◻ Makan Siang ◻ Makan
 Lebih  Kekurangan nutrisi tidakterjadi Malam ◻Selingan x/hari
Baik Evaluasi:  Berikan makanan sedikit tapi sering, untuk bayi berikan ASI
 Kurang  Tujuan Tercapai seseringmungkin.
 Buruk  Tujuan Belumtercapai  Pantau berat badan anak secara teratur1x/mingu
 Lingkar Lengan atas :8 cm  Kolaborasi Pemeriksaan Laboratorium: kadar albumin,
 Lingkar Kepala : 40 cm3 Pemeriksaan darah perifer lengkap
 Lingkar dada : cm Gangguan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh  Kaji faktor penyebab baik organis maupunpsikologis
 Lingkar abdomen: 43 cm Tujuan:  Berikan diet seimbang (cukup nutrient, kalori dikurangi tetapi tidak
 Kelebihan nutrisiteratasi sampai mengganggu aktifitas dan pertumbuhan anak).Jumlah Kalori
 Kelebihan nutrisi tidakterjadi
Evaluasi: kkal
 Ajarkan anak untuk meningkatkan aktivitas, bermain yang variatif,teratur
 Tujuan Tercapai
 Ajarkan anak dan orangtua memodifikasi perilaku pola jajan, kudapan,dll
 Tujuan Belumtercapai  Rujuk konsultasi bagian gizi, pantau berat badanteratur
RIWAYAT
PERKEMBANGAN
Usia 1 Bulan 2-3 bulan 4-6 Bulan 7-9 bulan 10-12 bulan 1-2 tahun 2-3 3-5 tahun
tahun
 Lengan  Mengangk  Tengkura  Duduk  Berdiri Berjalan  Berdiri  Melompat
bergerakak at kepala p sendiri sendiri  Jalan Berlari-lari diatas 1kaki
Motorik tif tegak berpegang Naik tanpa
Kasar  Kaki ketikateng an tangga pegangan
bergerak kurap  Melempar
akttif bola
 Meraih  Memeg  Pegang benda  Menc  Makan  Menggambar
benda ang kecil oret sendiri 3 bagian tubuh
Motorik yang ada biskuit coret (kepala,
Halus disekitarn kertas badan,
ya tangan/kaki)
 Mencucitangan
 Berpakaian
Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020
Page 40
  Menatap  Tertawa  Menoleh  Senang  Bermain meniru  Memeluk  Menyebut nama
Ibu  Mengam Keara bermain cilukba pekerjaan dan temannya
ati  Bermain dengan
h sendiri rumah mencium
temannya
Perkemban  Tersenyum tanganny suara  Senang orang
 Menjawab pertanyaan
gan a bertepuk terdekat
sosial tangan

 Mengeluar  Meniru  Menguca  Meniru Menunjuk  Menyebut  Menghitung

kan suara bunyi pkan kata dan  warna sampai10
ma..ma.. sederhana menyebut  angka  Menceritakan
Perkemban  Bicara
da.. (papa,ma nama bagian  dimengerti pengalamannya
gan  Mengerti
ma) tubuh
Bahasa lawankata

Profesi Ners – Keperawatan Anak 2020

Page 40
XIII. INFORMASI LAIN
Therapy :
- IVFD Wida Dex 5 % 20 tts/i
- Amino Steril 8 cc/i
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Ketorolac 3x ⅟2 amp
- Omeperadzole 1x1
- Metrodinazole 3x500 mg
XIV. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
RR :28 x/mnt SpO2 97 %
K/U Baik , E4M6V5, Kesadaran Compos Mentis
Pasien mengeluh nyeri diseluruh perutnya, Keluarga klien mengatakan anaknya tidak ada Bab selama dirs,
aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

Jambi, 29 Maret 2021

Mahasiswa

Martunus Imansyah
Nim: PO71202200036
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An. RF

Umur : 15 Tahun

Data Penyebab Masalah

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Klien
mengatakan
perutnya terasa
nyeri
- Skala nyeri 4
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien gelisah
- Pasien sering
menangis
- TTV:
Nadi :128 x/mnt
RR : 29 x/mnt
DS : Penurunan motilitas Konstipasi
- Keluarga gastrointestinal
mengatakan klien
sulit buang air
besar
DO :
- Perut pasien
tampak kembung
- Perut klien teraba
keras
DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Keluarg klien
mengatakan
aktivitas selama
dirs diabantu oleh
keluarga dan
perawat
DO :
- Klien tampak
 lemah
- Aktivitas tampak
dibantu oleh
keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1 29 maret 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d, Martunus
14.30 WIB Klien mengatakan perutnya terasa nyeri,
Skala nyeri 4, Pasien tampak meringis,
Pasien gelisah, TTV: Nadi :128 x/mnt, RR :
29 x/mnt
2 29 Maret 2021 Konstipasi b.d Penurunan motilitas Martunus
14.30 WIB gastrointestinal d.d Keluarga mengatakan
klien sulit buang air besar, Perut pasien,
tampak kembung, Perut klien teraba keras
3 29 Maret 2021 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan Keluarg Martunus
14.30WIB klien mengatakan aktivitas selama dirs
diabantu oleh keluarga dan perawat, Klien
tampak lemah, Aktivitas tampak dibantu
oleh keluarga
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Intervensi
/ jam Hasil

29 Maret Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
2021 pencidera fisi5ologis intervensi keperawatan
Observasi:
selama 3x24 jam maka
Jam
tingkat nyeri (L.08066) - Identifikasi lokasi,
15.00
menurun dengan karakteristis, durasi,
WIB
kriteria hasil: frekuensi, kwalitas
dan intensitas nyeri
- Meringis menurun
- Identifikasi skala
- Gelisah menurun
nyeri
- Prefekuensi nadi
- Identifikasi respon
membaik
nyeri nonverbal
- Kesulitan tidur
- Identifikasi factor
menurun
yang memberat dan
meringankan nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :

- Berikan tknin
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :

- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknin
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi :

- Pemberian analgetik,
jika perlu.

29 Maret Setelah dilakukan Mangemen Konstipasi

2021 intervensi keperawatan (I.04155)
selama 3x24 jam maka Observasi :
Jam
eliminasi fekal anak
15.00 - Pemeriksa tanda dan
(L.04033) membaik
wib gejela konstipasi
Dengan - Pemeriksaan
Kriteria Hasil: pergerakan usus,
- Konsisten feses karateristik fases
membaik - Identifiasi faktor
- Frekuensi defekasi resiko konstipasi
membaik (mis:obat-obatan,
tirah baring, dan diet
- Peristaltik usus
rendah serat)
membaik - Monitor tanda dan
- Keluhan defekasi gejala rupture usus
lama dan sulit dan peritonitis.
Terapeutik :
- Anjuran diet tinggi
serat
- Lakukan masase
abdomen,jika perlu
- Lakukan evakuasi
fases secara manual
- Berikan enema atau
irigasi,jika perlu
Edukasi :
- Jelaskan etiologi
masalah dan alasan
tindakan
- Anjurkan peningkatan
asupan cairan
- Latih buang air besar
secara teratur
- Anjurkan cara
mengatasi konstipasi.
29 Maret Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi(I.05178)
2021 b.d Kelemahan intervensi keperawatan Observasi :
selama 3x24 jam maka - Identifikasi gangguan
Jam 15. fungsi tubuh yang
Toleransi aktivitas
0 wib mengakibatkan
(L.05047 )meningkat kelelahan
dengan Kh: -Monitor pola dan jam
tidur
- Kemudahan dalam - Monitor lokasi dan
melakukan ketidaknyamanan
aktivitas sehari- selama melakukan
hari aktivitas
- Perasaan lemah Terapeutik :
menurun - Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Berikan aktivitas
distraksi
menenangkan
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
menngkatkan asupan
makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tangga Implementasi Keperawatan Catatan Perkembangan

DX l/Jam
1. 29 - Melakukan pengkajian nyeri S:
Maret secara komprehensif - Os mengatakan nyeri di
2021 termasuk lokasi, seluruh perut
O:
karateristik, durasi,
Jam - Os tampak meringis
13.30 frekuensi, dan kualitas. - Tampak gelisah
WIB - Mengobservasi reaksi non - Skala nyeri 4
verbal dari - TTV :
ketidaknyamanan. TD 120/80 mmHg
- Memonitor vital sign. N : 128 x/mnt
- Mengajarkan teknik RR : 29 x/mnt
relaksasi (Tarik nafas
A:
dalam). - Masalah belum teratasi
- Memberikan Analgetik
P:
Intervensi Lanjutkan
2. 29 - Memeriksa tanda dan gejela S:
Maret konstipasi - Klien mengatakan tidak ada
2021 - Memeriksaan pergerakan usus, Bab selama dirawat
karateristik fases - Klien mengatakan Bab nya
Jam - Mengidentifiasi faktor resiko sulit
14.30 konstipasi (mis:obat-obatan,O:
WIB tirah baring, dan diet rendah - Perut klien teraba keras
serat) A:
- Memonitor tanda dan gejala Masalah belum teratasi
rupture usus dan peritonitis.
- Menganjuran diet tinggi serat P:
- Menjelaskan etiologi masalah Lanjut Intervensi
dan alasan tindakan
- Menganjurkan peningkatan
asupan cairan
- Melatih buang air besar secara
teratur

3 29 - Mengidentifikasi gangguan S:
Maret fungsi tubuh yang - Klien mengatakan badan
2021 mengakibatkan kelelahan terasa lemah
- Memonitor pola dan jam
- klien mengatakan aktivitas
Jam tidur
15.00 - Memonitor lokasi dan masih dibantu oleh keluarga
WIB ketidaknyamanan selama O:
melakukan aktivitas - Os tampak lemah dan lesu
- Menyediakan lingkungan A:
nyaman dan rendah stimulus Masalah belum teratasi
- Memberikan aktivitas
distraksi menenangkan P:
- Menganjurkan melakukan Intervensi dilanjutkan
aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan