KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam masuk RS : 12 Maret 2021/ 09.00

Ruang : Interne
No. Register : 876754
Diagnosa Medis : Gastritis Erosif
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 64 Tahun Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Perumahan teguh permai
mendalo barat
Suku/ bangsa : Melayu
Bahasa : Indonesia Penanggung : Anak
Jawab
Pendidikan : Sd Nama : Tn. I
Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Perumahan teguh permai
mendalo barat
Status : Kawin
Alamat : Perumahan teguh permai
mendalo barat

KELUHAN UTAMA
Klien masuk rumah sakit melalui IGD dengan keluhan badan terasa lemah, klien tidak nafsu makan ±
2 minggu – 1 bulan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan badan terasa lemas pada seluruh anggota tubuh, hanya bisa berbaring ditempat tidur
Klien merasa mual, nafas terasa sesak, tidak nafsu makan.

Upaya yang telah dilakukan : Pemasangan O2 4 liter

Terapi yang telah diberikan : - omeprazole 2 x 1 vial

- ceftriaxone 1 x 1

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah mengalami operasi apendik

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti klien
Genogram :

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Klien mengatakan sebelum sakit klien suka mengkonsumsi makan makanan yang pedas dan masam
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya, biasanya kalau sakit hanya dibiarkan saja atau
minum obat yang di beli. Klien pergi ke pelayanan kesehatan jika sudah minum obat tapi tidak
kunjung sembuh

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari , nafsu makan baik, tidak ada
pantangan makanan, minum kurang lebih 1 liter perhri

Saat ini : klien mengatakan saat ini tidak mau makan, setiap makan klien hanya menghabiskan 3
sendok makan, minum hanya sedikit ± 400 cc

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan BAB, BAB 1 kali sehari, klien mengatakan tidak
ada gangguan BAK, BAK 4-5 kali sehari.

Saat ini : Kien BAK menggunakan kateter, warna urin coklat pekat

4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan

Saat ini : klien mengatakan aktivitas sehari-hari dibantu oleh istri dan anaknya

5. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur ± 8 jam, tidak ada tidur siang

Saat ini : klien mengatakan sulit tidur, tidur sering terbangun dimalam hari karena suasana bising,
klien merasa tidak nyaman dengan kondisi rumah sakit, tetapi klien berusaha memahami kondisi itu.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Kemampuan pendengaran, perabaan, pengecapan, dan penghidu baik.

7. Pola konsep diri

 Klien mengatakan menerima kondisinya sekarang dan menerima pengobatan yang dijalani

8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan peran sebagai tulang punggung terganggu, karena tidak bisa menjalankan tugasnya
seperti biasa

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

Tidak ada gangguan

10. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan pasrah dengan pengobatan yang akan dijalaninya

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan hanya bisa berdoa dan meminta kepada Tuhan YME untuk kesembuhannya

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 E = 4 M = 6 V = 5
BB sebelum sakit : 50 kg TB : 160 cm
BB saat ini : 49 kg
BB ideal : 44,1
Perkembangan BB :
Status gizi : 19,14
Status Hidrasi : Baik

Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg Suhu : 36,7 ̊C
N : 90 x/mnt RR : 25 x/mnt

2. Kepala
Kepala : simetris, tidak ada lesi
Rambut : putih, distribusi rambut merata, rambut putih
Wajah : simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan tidak ada edema
Mata : mata tampak sayu, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik,
pupil isokor
Hidung : simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidup, tidak terdapat pembengkakan, tidak
terdapat nyeri tekan
Mulut : mukosa bibir kering, gigi tidak lengkap, terdapat luka di bibir
Telinga : telinga simetris, tidak dapat pembengkakkan didaerah telinga, terdapat serum di kedua
telinga

3. Leher
Leher simetris, tidak ada pembengkakkan, kelenjar getah bening, dan tidak terdapat bendungan vena
jugularis

4. Thorak (dada)
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : premitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vasikuler

Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas-batas teraba
Auskultasi : regular

5. Abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
6. Tulang belakang
Tidak ada lesi, tidak ada tanda dekubitus pada klien, tidak ada pembengkakkan

7. Ekstremitas
Terpasang infus di ekstremitas atas sebelah kanan

8. Genitalia dan anus

Klien mengatakan tidak ada keluhan di area kemaluan

9. Pemriksaan neurologis
GCS = 15

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal 12 maret 2021 :
- natrium 136,2
- kalium 4,36
- chloride 102,4
tanggal 13 maret 2021 :
- hematokrit 18,9
- eritrosit 3,42
- trombosit 291
GDS : 322 mg/dl

2. Radiologi

3. Lain-lain

TERAPI
1. Oral

2. Parenteral
Omeprazol 2 x 1 vial
Cevtriaxone 1 x 1
Mendapatkan tranfusi 1 kolf
3. Lain-lain
Jambi, 15 Maret 2021
Mahasiswa

Cindy Claudia
 ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Faktor psikologis Devisit Nutrisi
- Klien tidak mau makan
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3 sendok
makan, minum hanya
sedikit

DO :
- Klien tampak lemah
- Tampak makanan klien
tidak dihabiskan
- TD : 150/90 mmHg
- N : 90 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
- Klien tampak termasang O2
4 liter
2. DS : Hambatan Lingkungan Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan tidur
sering terbangun dimalam
hari karena suasana bising
- Klien merasa tidak nyaman
dengan kondisi rumah sakit

DO :
- Mata klien tampak sayu
- Klien tampak
mengungkapkan ketidak
puasan tidur
- TD : 150/90 mmHg
- N : 90 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
3. DS : Kurang terpapar Devisit pengetahuan
- Klien mengatakan masih suka informasi
makan makanan yang pedas
- klien mengatakan tidak tau
menganai tentang
penyakitnya

DO :
- Klien tampak bertanya
kepada perawat
- Klien tampak lemah
- TD : 150/50 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR 25 x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tgl
No Diagnosa Keperawatan Paraf
/Jam

1 Senin - Devisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d klien Cindy

mengatakan tidak mau makan, klien mengatakan hanya
15-03-2021
menghabiskan 3 sendok makan, minum hanya
09.30 sedikit,klie tampak lemah, tampak makanan klien tidak
dihabiskan
TD 150/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 25 x/menit

2 Senin - Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d klien Cindy
mengatakan sulit tidur, klien mengatakan tidur sering
15-03-2021
terbangun dimalam hari karena suasana bising, klien
09.35 merasa tidak nyaman dengan kondisi rumah sakit, TD
150/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 25 x/menit

3. Senin - Devisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d Cindy

klien mengatakan masih suka makan makanan yang
15-03-2021
pedas, klien mengatakan tidak tau menganai tentang
09.35 penyakitnya, TD 150/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 23
x/menit
 PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Devisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Observasi :

faktor psikologis tindakan keperawatan - Identifikasi indikasi pemberian
3x24 jam diharapkan nutrisi parenteral
status nutrisi membaik - Identifikasi jenis akses
dengan parenteral yang diperlukan
Kriteria Hasil : - Monitor reaksi alergi
1. Porsi makan yang pemberian nutrisi parenteral
dihabiskan - Monitor asupan nutrisi
2. Verbalisasi - Monitor terjadinya komplikasi
keinginan untuk Terapeutik :
meningkatkan - Hitung kebutuhan kalori
nutrisi - Berikan nutrisi parenteral
- Atur kecepatan pemberian
infuse dengan tepat
- Hindari pengambilan sampel
darah dan pemberian obat pada
jalur nutrisi parenteral
Edukasi :
1. Jelas tujuan dan prosedur
pemberian nutrisi parenteral
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemasangan akses
vena sentral, jika perlu
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Observasi :
b.d hambatan tindakan keperawatan
- Identifikasi pola aktivitas dan
lingkungan selama 3x24 jam pola
tidur
tidur membaik dengan
- Identifikasi faktor pengganggu
Kriteria hasil :
tidur
- Keluhan sulit tidur
- Identifikasi makanan dan
menurun
minuman yang mengganggu
- Keluhan sering
tidur
terjaga menurun
- Identifikasi obat tidur yang
- Keluhan pola tidur
dikonsumsi
berubah menurun
Terapeutik :
- Keluhan istirahat
tidak cukup menurun - Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
 - Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiassaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang
mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara non farmakologi
lainnya
3. Devisit pengetahuan Setelah dilakukan Observasi :
b.d kurang terpapar tindakan keperawatan - Identifiksi kesiapan dan
informasi selama 3 x 24 jam kemampuan menerima
diharapkan tingkat informasi
pengetahuan membaik - Identifikasi faktor-faktor yang
dengan kriteria hasil : dapat meningkatkan dan
1. Prilaku sesuai menurunkan motivasi perilaku
anjuran hidup bersih dan sehat
2. Verbalisasi minat Terapeutik :
dalam belajar - Sediakan materi dan media
3. Kemampuan pendidikan kesehatan
menjelaskan - Jdawalkan pendidikan
pengetahuan tentang kesehatan sesuai kesepakatan
suatu topik - Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan faktor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk menignkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
 Implementasi dan Evaluasi
Hari ke-1
NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
DX
1 15/03/202 - Mengidentifikasi indikasi S : Klien mengatakan masih Cindy
pemberian nutrisi parenteral tidak mau makan dan
1
- Mengidentifikasi jenis akses tidak menghabiskan
09.00 wib parenteral yang diperlukan
makanan
- Memonitor reaksi alergi
pemberian nutrisi parenteral
- Memonitor asupan nutrisi O : Klien tampak lemah,
- Memonitor terjadinya tampak makanan tidak
komplikasi dihabiskan
- Menghitung kebutuhan kalori
- Memberikan nutrisi
parenteral A : Masalah belum teratasi
- Mengatur kecepatan
pemberian infuse dengan
tepat P : Lanjutkan intervensi
2 15/03/202 - Mengidentifikasi pola S : Klien mengatakan masih Cindy
aktivitas dan tidur sulit tidur dan sering
1
- Mengidentifikasi faktor terbangun dimalam hari
09.0 pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan
O : Mata klien tampak sayu
dan minuman yang
mengganggu tidur dan lemah
- Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3 15/03/202 - Mengidentifiksi kesiapan dan S : Klien mengatakan masih Cindy
kemampuan menerima suka makan makanan
1
informasi yang peds
09.00 wib - Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat O : Klien tampak bertanya
meningkatkan dan kepada perawat
menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan A : Masalah belum teratasi
sehat
- Menyediakan materi dan P : Lanjutkan intervensi
media pendidikan kesehatan
- Menjadawalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya
 Implementasi dan Evaluasi
Hari ke-2
NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
DX
1 15/03/202 - Mengidentifikasi indikasi S : Klien mengatakan masih Cindy
pemberian nutrisi parenteral tidak nafsu makan dan
1
- Mengidentifikasi jenis akses tidak menghabiskan
09.00 wib parenteral yang diperlukan
makanan
- Memonitor reaksi alergi
pemberian nutrisi parenteral
- Memonitor asupan nutrisi O : Klien tampak lemah,
- Memonitor terjadinya tampak makanan tidak
komplikasi dihabiskan
- Menghitung kebutuhan kalori
- Memberikan nutrisi
parenteral A : Masalah belum teratasi
- Mengatur kecepatan
pemberian infuse dengan
tepat P : Lanjutkan intervensi
2 15/03/202 - Mengidentifikasi pola S : Klien mengatakan masih Cindy
aktivitas dan tidur sulit tidur dan sering
1
- Mengidentifikasi faktor terbangun dimalam hari
10.0 pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan
O : Mata klien tampak sayu
dan minuman yang
mengganggu tidur dan lemah
- Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3 15/03/202 - Mengidentifiksi kesiapan dan S : Klien mengatakan sudah Cindy
kemampuan menerima mengerti dengan
1
informasi penyakitnya
09.00 wib - Mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat O : Klien mampu
meningkatkan dan menyebutkan kembali
menurunkan motivasi apa yang dijelaskan
perilaku hidup bersih dan
sehat A : Masalah teratasi
- Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan P : Hentikan intervensi
- Menjadawalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Memberikan kesempatan
untuk bertanya
 Implementasi dan Evaluasi
Hari ke-3
NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
DX
1 15/03/202 - Mengidentifikasi indikasi S : Klien mengatakan sudah Cindy
pemberian nutrisi parenteral ada nafsu makan
1
- Mengidentifikasi jenis akses
09.00 wib parenteral yang diperlukan
- Memonitor reaksi alergi O : Klien tampak
pemberian nutrisi parenteral menghabiskan makanan
- Memonitor asupan nutrisi
- Memonitor terjadinya A : Masalah teratasi sebagian
komplikasi
- Menghitung kebutuhan kalori
- Memberikan nutrisi P : Lanjutkan intervensi
parenteral
- Mengatur kecepatan
pemberian infuse dengan
tepat
2 15/03/202 - Mengidentifikasi pola S : Klien mengatakan tidur Cindy
aktivitas dan tidur sudah cukup
1
- Mengidentifikasi faktor
11.0 pengganggu tidur
O : Mata klien tampak segar
- Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
A : Masalah teratasi sebagian
- Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
P : Lanjutkan intervensi