SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Syariffuddin

Pangkat/NRP : IPDA / 76040666

Pekerjaan : Polri

Kesatuan : Polres HSS

Agama : Islam

Alamat : Kandangan

Dengan ini memberikan izin kepada saudari Rahmyliyana untuk

melakukan gugat cerai karena tidak ada keharmonisan dirumah tangga
lagi.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan

tanpa unsur paksaan, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Kandangan, 03 Oktober 2020

Syariffuddin