Divisi RegionalREGIONAL VII – SURABAYA

Kantor CabangJEMBER
SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : POLRES JEMBER (01890009)
Kabupaten/Kota : KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS dr. Poli : POLI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di RSU : RSU KALIWATES
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : AISYAH Umur : 68 Tahun 12-Jan 1950
No. Kartu BPJS :0002094087295 Status : 1 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa :Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure
Telah diberikan :---
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 06 Juni 2018

Dr. Ivan

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

 Divisi RegionalREGIONAL VII – SURABAYA
Kantor CabangJEMBER
SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : POLRES JEMBER (01890009)
Kabupaten/Kota : KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS dr. Poli : POLI KULIT KELAMIN

Di RSU : RS PTPN X
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ANGEL CAROLINE SUSILA Umur : 14 Tahun 15-Apr-2004
No. Kartu BPJS : 0001275062106 Status : 4 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Other specified local infections of skin and subcutaneous tissue
Telah diberikan : ---
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 06 Juni 2018

Dr. Ivan

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Divisi RegionalREGIONAL VII – SURABAYA

 Kantor CabangJEMBER
SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : POLRES JEMBER (01890009)
Kabupaten/Kota : KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS dr. Poli : POLI SARAF

Di RSU : RS PTPN X
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : SITI RAHMAWATI Umur : 40 Tahun 30-Nov-1977
No. Kartu BPJS : 0001100882711 Status : 2 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Epilepsy
Telah diberikan : ---
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 06 Juni 2018

Dr. Ivan

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Divisi RegionalREGIONAL VII – SURABAYA

Kantor CabangJEMBER
 SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : POLRES JEMBER (01890009)
Kabupaten/Kota : KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS dr. Poli : PARU

Di RSU : RS PARU JEMBER
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : JUNAEDI Umur : 51 Tahun 08-Jun-1966
No. Kartu BPJS : 0000169471124 Status : 1 Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Pleural condition, unspecified
Telah diberikan : ---
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 06 Juni 2018

Dr. Ivan

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Divisi RegionalREGIONAL VII – SURABAYA

Kantor CabangJEMBER
 SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : POLRES JEMBER (01890009)
Kabupaten/Kota : KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS dr. Poli : MATA

Di RSU : RSD SOEBANDI
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : RISKA DWI WINDARINI Umur : 30 Tahun 19-Oct-1987
No. Kartu BPJS : 0001475734511 Status : 3 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Low vision, both eyes
Telah diberikan : ---
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 07 Juni 2018

Dr. Ivan

Divisi RegionalREGIONAL VII – SURABAYA

Kantor CabangJEMBER
 SURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : POLRES JEMBER (01890009)
Kabupaten/Kota : KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS dr. Poli : OBGYN

Di RSU : RSD SOEBANDI
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : FIFI PUJI RAHAYU Umur : 22 Tahun 12-Jan-1996
No. Kartu BPJS : 0002055978966 Status : 2 Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Supervision of high-risk pregnancy
Telah diberikan : ---
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam sejawat, 11 Juni 2018

Dr. Ivan
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESORT JEMBER
Jl. R. A. Kartini 17, Jember 68137

Nomor : B/ /V/2018/PPK I
Klasifikasi : BIASA
Kampiran : satu berkas
Perihal : pengiriman penderita anggota
Polri a.n. Brigpol Rangga W
NRP 84071224 Kepada

Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN

Di
Jember

1. Bersama ini dihadapkan seorang penderita anggota Polri :

- Nama : RANGGA WARSITO

- Pangkat : BRIGPOL
- NRP/NIP : 84071224
- Jabatan : ANGGOTA POLSEK SUKORAMBI
- Kesatuan : KEPOLISIAN RESORT JEMBER
 Dengan keluhan : LUKA DIGIGIT ANJING

Kami mohon mendapatkan bantuan untuk penanggulangan luka pasiendengan pengajuan Vaksin
Rabies.

2. Demikian untuk menjadi maklum

Jember, 15 Mei 2018

DOKTER PEMERIKSA

dr. IVAN HENDRA HERMAWAN

SIP. 440/206/414/2011

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
RESORT JEMBER
Jl. R. A. Kartini 17, Jember 68137

Nomor : B/ /VI/2018/PPK I
Klasifikasi : BIASA
Kampiran : satu berkas
Perihal : rujukanpasien BPJS
Klinik Pratama Polres Jember
Kepada

Yth. KEPALA RUMAH SAKIT PTPN X

Di
Jember

1. Bersama ini dihadapkan seorang penderita anggota Polri :

- Nama : ANGEL CAROLINE SUSILA

- No BPJS : 0001275062106
- Faskes : POLRES JEMBER
- Keluhan : GATAL GATAL LAMA ( DILAKUKAN INTERVENSI 4 KALI )
- TB / BB : 161 CM / 55 KG
- TD : 110 / 80 mmHg
 - RR / HR : 20 X/ MENIT / 88 X/ MENIT

Dengan Diagnosa : ( L08.8 / Other specified local infections of skin and subcutaneous
tissue )

Poli Rujukan : Poli Kulit Kelamin

Kami mohon Pasien tsb mendapatkan bantuan pelayanan BPJS sebagaimana mestinya.

2. Demikian untuk menjadi maklum

Jember, 06 Juni 2018

DOKTER PEMERIKSA

dr. IVAN HENDRA HERMAWAN

SIP. 440/206/414/2011

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
RESORT JEMBER
Jl. R. A. Kartini 17, Jember 68137

Nomor : B/ /VI/2018/PPK I
Klasifikasi : BIASA
Kampiran : satu berkas
Perihal : rujukanpasien BPJS
Klinik Pratama Polres Jember
Kepada

Yth. KEPALA RUMAH RSU KALIWATES

Di
Jember

1. Bersama ini dihadapkan seorang penderita anggota Polri :

- Nama : AISAH
- No BPJS : 0002094087295
- Faskes : POLRES JEMBER
- Keluhan : DADA SEBELAH KIRI TERASA SESAK
- TB / BB : 155 CM / 49 KG
 - TD : 110 / 80 mmHg
- RR / HR : 24 X/ MENIT / 88 X/ MENIT

Dengan Diagnosa : (I11.0 / Hypertensive heart disease with (congestilive) heart failure)

Poli Rujukan : Poli Jantung

Kami mohon Pasien tsb mendapatkan bantuan pelayanan BPJS sebagaimana mestinya.

2. Demikian untuk menjadi maklum

Jember, 06 Juni 2018

DOKTER PEMERIKSA

dr. IVAN HENDRA HERMAWAN

SIP. 440/206/414/2011