Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR


RESORT JEMBER

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rico Gita Pratama S.Kep


2. TTL : Jember, 30 November 1990
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Alamat : Perum Grand Permata Indah Semeru Blok E-15 Sumbersari. Jember
5. Pekerjaan : Perawat
6. No. Hp : 082336735956

Saya menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa ditempat saya bekerja Klinik Pratama Rawat Jalan Polres
Jember tidak menanggung asuransi kesehatan Self – Insured maupun asuransi komersil.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sebenar – benarnya

Mengetahui Jember, September 2020


PS. PAURKES Yang membuat pernyataan

Iwan Wahyudi S. S.H., S.Kep Rico Gita Pratama S. Kep


BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 84020469

Anda mungkin juga menyukai