SURAT PERNYATAAN

PAS
FOTO
3 X 4 CM

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................................................................

NIK : ...........................................................................................................

Alamat Alamat Lengkap : ...........................................................................................................

No. HP/ WA : ...........................................................................................................

Nama usaha : ...........................................................................................................

Jenis usaha : ...........................................................................................................

Alamat usaha : ...........................................................................................................

Mulai Usaha : ...........................................................................................................

No izin Usaha/ : ...........................................................................................................

Keterangan usaha

Aset (dalam rupiah) :

1. Kas : Rp……………………………………………………..
2. Bank (saldo terakhir) : Rp……………………………………………………..
3. Piutang : Rp……………………………………………………..
4. Peralatan Usaha : Rp……………………………………………………..
(tidak termasuk tanah dan bangunan)
5. Hutang:
- Bank : Rp……………………………………………………..
- Lembaga pembiayaan lain : Rp……………………………………………………..
6. Omset
- selama enam bulan sebelum covid-19 : Rp…………………………………………………..:
- selama enam bulan masa covid – 19 : Rp……………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya sampaikan adalah benar dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan data maka saya bersedia di audit dan dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Batam, Agustus 2020

Meterai
Rp 6.000

( ………………………………….)

Catatan : Lampirkan photo copy KTP, Photo Copy Tabungan dan Saldo terakhir, Photo Copy Pinjaman
{jika ada }, izin yang dimiliki / surat keterangan usaha, dan foto usaha/ tempat usaha
 KOP KELURAHAN

SURAT KETERANGAN USAHA

Dengan ini Lurah …………………………., Kecamatan …………………. Kota Batam menerangkan

dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : .........................................................................................................................

NIK : .........................................................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : .........................................................................................................................

Alamat Lengkap : .........................................................................................................................

NO HP/WA : .........................................................................................................................

Bahwa pada saat ini yang bersangkutan di atas membuka/ mempunyai kegiatan usaha sebagaimana
tersebut di bawah ini:

Nama Usaha : .........................................................................................................................

Bidang Usaha : .........................................................................................................................

Produk yang dihasilkan : .........................................................................................................................

Alamat Usaha : .........................................................................................................................

Mulai Usaha : .........................................................................................................................

Adapun Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batam, Agustus 2020

Camat Kelurahan
…………………………………… Lurah

( NAMA / NIP ) ( NAMA / NIP )

KLASIFIKASI BIDANG USAHA
1. BIDANG USAHA KONSTRUKSI
2. BIDANG USAHA PERDAGANGAN
3. BIDANG JASA PERORANGAN
4. BIDANG JASA UMUM
5. BIDANG JASA WISATA
6. BIDANG PERTANIAN
7. BIDANG PERIKANAN
8. BIDANG FASHION
9. BIDANG OTOMOTIF
10. BIDANG KULINER
11. BIDANG KERAJINAN
 KOP KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN DAN USULAN DATA USAHA MIKRO

CALON PENERIMA BANTUAN PERMODALAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : --------------------------------------------------------------------------------------------

Jabatan : --------------------------------------------------------------------------------------------

Kecamatan : --------------------------------------------------------------------------------------------

Menyataan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data usaha mikro yang kami usulkan sebagai calon penerima bantuan permodalan bagi usaha

mikro sebanyak ____ pelaku usaha (daftar terlampir) tanpa pungutan apapun

2. Kebenaran data dalam surat ini tanggung jawab kami sepenuhnya. Apabila di kemudian hari

terdapat kesalahan data maka kami bersedia diaudit sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Demikian pernyataaan ini kami buat dengan sebenarbenarnya

Batam,
Agustus 2020
Camat
………………………………………
…

( NAMA / NIP )
 Lampiran Surat Pernyataan dan Usulan Data Usaha Mikro Calon Penerima Bantuan Permodalan bagi Usaha Mikro

NO NIK/ NO KTP NAMA ALAMAT LENGKAP BIDANG USAHA ALAMAT USAHA NO. HP/ WA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
…..
Dst….
.

Batam, Agustus 2020

Camat ……… ………………………

( NAMA / NIP )