PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KUJANGSARI UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 Telp. (022) 7530456
BANDUNG Jl. Terusan Buah Batu No. 314 Telp. (022) 7530456
KODE POS 40287 B A N D U NG
KODE POS 40287

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : .................................................. Tanggal : .................................................. No. RM : .................................................. Tanggal : ..................................................

Nama : .................................................. Poli : .................................................. Nama : .................................................. Poli : ..................................................
Tanggal Lahir : .................................................. Diag. : .................................................. Tanggal Lahir : .................................................. Diag. : ..................................................
Alamat : .................................................. Alamat : ..................................................
Status Pasien : Umum/SKTM/BPJS PBI/ Status Pasien : Umum/SKTM/BPJS PBI/
BPJS non PBI BPJS non PBI
No. BPJS : .................................................. No. BPJS : ..................................................

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

□ Darah Rutin □ Gula Darah Puasa* □ Darah Rutin □ Gula Darah Puasa*
□ Darah Lengkap □ Gula Darah 2 Jam PP** □ Darah Lengkap □ Gula Darah 2 Jam PP**
□ Hemoglobin □ Gula Darah Sewaktu □ Hemoglobin □ Gula Darah Sewaktu
□ Hematokrit □ Kolesterol Total* □ Hematokrit □ Kolesterol Total*
□ Leukosit □ Trigliserida* □ Leukosit □ Trigliserida*
□ Trombosit □ Asam Urat* □ Trombosit □ Asam Urat*
□ Eritrosit KLINIK RUTIN □ Eritrosit KLINIK RUTIN
□ Hitung Jenis Leukosit □ Urin Rutin □ Hitung Jenis Leukosit □ Urin Rutin
□ LED* □ Urin Lengkap □ LED* □ Urin Lengkap
□ Golongan Darah + Rhesus □ Feses Rutin □ Golongan Darah + Rhesus □ Feses Rutin
□ Waktu Perdarahan □ Protein Urin □ Waktu Perdarahan □ Protein Urin
□ Waktu Pembekuan □ Reduksi Urin □ Waktu Pembekuan □ Reduksi Urin
MIKROBIOLOGI IMUNOLOGI
MIKROBIOLOGI IMUNOLOGI
□ Pemeriksaan BTA □ HIV
□ Pemeriksaan BTA □ HIV
□ Pemeriksaan IMS □ HbsAg
□ Pemeriksaan IMS □ HbsAg
□ Preparat Jamur □ Syphilis
□ Preparat Jamur □ Syphilis
□ Preparat Pewarnaan Gram □ PP TEST
□ Preparat Pewarnaan Gram □ PP TEST
* Puasa 10 – 12 Jam
** Puasa Kembali 2 Jam Setelah Makan ** Puasa 10 – 12 Jam
Pengirim, ** Puasa Kembali 2 Jam Setelah Makan
Pengirim,

(..............................................)
(..............................................)