FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.IPCN.02.018.00
Judul : Surveilans Ventilator Associated Pneumonia
( VAP)

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Elemen Kompetensi 1: Merencanakan Surveilans VAP
1.1 Area resiko Apakah saudara bisa menentukan Area
tinggi yang resiko tinggi yang perlu di survey?
akan
dilakukan
surveilans
ditentukan.

1.2 Definisi Apakah saudara bisa menetapkan definisi

kasus VAP kasus VAP ?
ditetapkan

1.3 Kriteria Apakah saudara bisa menetapkan Kriteria

inklusi dan inklusi dan eksklusi dari VAP?
eksklusi dari
VAP
ditetapkan
 1.4 Tujuan Apakah saudara memahami tujuan surveilans
surveilans HAIs VAP
HAIs VAP
dipahami

1.5 Metode Apakah saudara dapat menentukan metode

surveilans surveilans VAP
HAIs VAP
ditentukan

1.6 Cara Apakah saudara dapat merumuskan cara

perhitungan perhitungan rate VAP?
rate VAP
dirumuskan
1.7 Formulir Apakah saudara dapat mendesign formulir
surveilans surveilans VAP
VAP di
design
Elemen Kompetensi 2: Mengumpulkan data surveilans surveilans VAP
2.1 Formulir Apakah saudara dapat menunjukkan formulir
surveilans VAP surveilans VAP?
disiapkan

2.2 Observasi lama Apakah saudara dapat melakukan observasi

hari pemasangan lama hari pemasangan alat ventilator?
alat ventilator
dilakukan

2.3 Observasi tanda Apakah saudara melakukan observasi tanda-

tanda VAP dilakukan tanda VAP?

2.4. Hasil observasi Apakah saudara dapat mendokumentasikan

surveilans hasil observasi surveilans
didokumentasikan

Elemen Kompetensi 3: Melakukan analisa hasil surveilans VAP

3.1. Insiden rate VAP Apakah saudara dapat menghitung insiden rate
dihitung VAP?

3.2. Grafik insiden Apakah saudara dapat membuat grafik insiden

rate VAP dibuat rate VAP?
3.3. Trend Apakah saudara dapat membuat Trend insiden
insiden rate rate VAP ?
VAP dibuat
Elemen Kompetensi 4: Interpretasi data surveilans VAP

4.1 Data Apakah saudara dapat membandingkan data

dengan capaian sebelumnya ?
dibandingka
n dengan
capaian
sebelumnya

4.2 Data Apakah saudara dapat membandingkan data

dibandingkan dengan ruangan lain dan dibandingkan dengan
ruangan lain dan benchmark
dibandingkan dengan
benchmark.
Elemen Kompetensi 5 : Komunikasi hasil surveilans kepihak terkait
5.1. Laporan Apakah saudara dapat membuat laporan
surveilans dibuat surveilans ?
5.2. Laporan triwulan Apakah saudara dapat membuat Laporan
ke direktur, ke unit triwulan ke direktur, ke unit masing masing ke
masing masing, ke dinas kesehatan ?
dinas kesehatan
dilakukan
Elemen Kompetensi 6 : Evaluasi sistem surveilans VAP
6.1. Evaluasi system Apakah saudara dapat membuat evaluasi
surveilans dibuat system surveilans?

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal