FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN
GERONTIK
TIM KEPERAWATAN GERONTIK
 FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JEMBER
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember Website : Email :

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :………………………............ Tgl. Pengkajian : 14 April 2018

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Umur : 61
Jenis Kelamin : P
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Cerai Mati
Tingkat Pendidikan : SMP
Alamat Asal : Kaliwates Jember

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama :
Seluruh terasa linu, sudah seminggu dirasakan oleh klien, terkadang linu yang dialami hilang
dengan sendirinya, linu akan timbul jika pasien mengalami gangguan tidur dimalam hari dan
kurang istirahat.
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :
Klien minum obat Neuralgin atau Dumex 1x/ hari yang didapat dengan membelinya di toko
obat dengan bebas, klien juga pernah minum rebusan daun sirih merah, tetapi karena rasanya
yang sangat pahit, klien tidak lagi melakukan hal tersebut. Selain minum obat, klien juga
akan mengurangi aktivitas fisik dan banyak istirahat.

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU

a. Status kesehatan secara umum :
Klien merasa saat ini dalam keadaan sehat, meskipun badan terasa linu-linu, klien masih
dapat melakukan aktiftas sehar-hari seperti memasak dan merawat cucu. Klien juga
mengungkapkan saat ini klien juga merasa tenang karena tinggal bersama kedua anaknya
bersama-sama ( rumah anak klien berdampingan meskipun terpisah )
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
Saat masih kecil, klien pernah mengalami sakit Typus dan batuk pilek
c. Penyakit kronis yang diderita :
Hipertensi dan Gastritis, jika penyakitnya kambuh, sperti pasien merasa pusing, mual atau
nyeri perut, klien akan berobat ke dokter yang ada di klinik dekat rumah.
d. Riwayat MRS, pembedahan :
Klien pernah dirawat diklinik oleh karena peningkatan asam lambung, dan Typus pada
bulan juli tahun 2017, dan tidak pernah mengalami pembedahan.
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
Klien pernah mencoba untuk minum rebusan daun sirih merah untuk mengatasi linu-linu,
tetapi karena sangat pahit, klien tidak pernah lagi melakukan hal itu, karena khawatir akan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
menimbulkan nyeri perut. GERONTIK
f. Alergi :
Klien tidak mempunyai riwayat alergi baik obat maupun makanan

g. Riwayat jatuh
Klien pernah jatuh dai sepeda motor saat dibonceng, tetapi mengalami luka didaerah wajah dan
kepala bagian samping hingga hars dirawat di Puskesmas selama 3 hari. Setelah kejadian tersebut,
klien mengalami pusing selama kurang lebih 2 minggu. Setelah itu tidak ada gangguan yang
diakibatkan oleh kejadian tersebt.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Klien tidak tau apakah ada penyakit tertentu yang dialami oleh keuarganya

5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
Suami klien meninggal pada tahun 2010, oleh karena kecelakaan lalu lintas

b. Riwayat pekerjaan terdahulu :

Saat masih muda klien membuka toko sembako, tetapi ketika suami meninggal dan anaknya
menikah dan pindah rumah, klien tidak lagi berjualan. Saat ini klien hanya melayani
pesanan nasi kotak atau masakan lainnya, penghasilan yang didapat tidak tetap, tergantung
pesanan yang diterima, kurang lebih sekitar 50.000-100.000 per pesanan yang ada, biasanya
setiap bulan ada kurang lebih 4x pesanan
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
Aktivitas yang disukai adalah berkebun, dengan menanam pohon cabe, tomat dan kemangi
disekitar rumahnya, terkadang klien membuat krupuk puli untuk mengisi waktu luangnya
d. Pola kebiasaan :
Klien jarang sekali tidur siang, klien terbiasa tidur dimalam hari mulai jam 22.00 sampai
dengan jam 03.00/ 04.00, klien agak sering mengalami gangguan tidur dimalam hari, jika
hal itu terjadi, klien tidak bisa tidur sampai dengan jam 01.00, dan akan bangun sbelum
adzan subuh.
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
Klien tinggal dengan kedua anak perempuannya, masing-masing anak klien sudah menikah
dan tinggal dirumah masing-masing, tetapi rumah kedua anaknya itu bergandengan dan ada
akses langsung antara kedua rumah, klien mempunyai 3 cucu, pengambilan keputusan
ditempat tinggal klien tidak menjadi dominasi salah satu anggota keluarga, tetapi yang
sering menjadi pengambil keputusan terakhir adalah anak tertua klien.
f. Jejaring sosial:
Klien terdaftar dalam posyandu lansia dan setiap bulan mendapat undangan untuk hadir ke
posyandu tetapi klien tidak pernah datang oleh karena klien belum merasa perlu untuk ikut
ke dalam posyandu lansia.
g. Cakupan asuransi kesehatan :
Klien mempunyai asuransi ASKES yang didapat karena suami saat masih hidup adalah
pegawai PNS.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
Klien berpenampilan bersih dan rapi, kesadaran composmentis, klien tampak kelelahan.
b. Tanda – Tanda Vital :
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Tekanan darah : 130/80 mmHg GERONTIK

Nadi : 80 x/ menit
c. Integument :
Kulit klien tampak agak mengeriput terutama dibagian wajah dan tangan, tidak tampak lesi
atau luka pada kulit, hanya bekas luka akibat gatal-gatal yang ada ditangan dan di ketiak
pasien, rambut pasien sebagian besar beruban.
d. Hematopoetic :
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, klien tidak
mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi darah
e. Kepala :
Kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak didapatkan alopesia, sedikit
rontok, kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe.
f. Mata :
Mata dan alis tampak simetris dan bersih, kelopak mata mampu mengedip, konjungtiva
merah muda, sklera putih. Reaksi pupil terhadap cahaya +/+, klien menggunakan kaca mata
baca untuk membaca saja, bola mata dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa ke segala
arah.
g. Telinga:
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan. Tidak ada
pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan terdapat sedikit serumen,
serumen tidak keras dan tidak bau. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar yang dikatakan oleh perawat
bisa menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar
h. Hidung :
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi dan secret,
mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak ada masa, klien dapat
membedakan bau kayu putih dan kop
i. Mulut dan tenggorokan :
Bibir simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi, pada gusi, gigi
geraham tanggal 2 karena dicabut akibat dari berlubang. Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan
tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna merah muda. Fungsi pengecapan
baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan asin
j. Leher :
warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri dan tidak
ada distensi vena jugularis.
k. Pernafasan :
Inspeksi : dada simetris, bentuk dada simetris, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi: Simetris, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris,
taktil vremitus cenderung sebelah kanan lebih teraba jelas.
Perkusi: Resonan
Auskultasi: Bunyi napas vesikuler
l. Punggung :
Bentuk punggung simetris, tidak ada lesi, tidak ada kifosis, suara nafas vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan
m. Cardiovaskuler :
Batas jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area, bunyi
jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi jantung II di area
pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan
n. Gastrointestinal :
Kebiasaan makan klien 2x/ hari, klien mengungkapkan klien jarang sarapan pagi karena
tidak merasa lapar, biasanya pagi hari klien makan kue1-2 potong (misalnya nogosari), jika
klien kehilangan selera makan, penyakit gastritisnya akan kambuh BAB lancar 1x/ hari,
tidak ada keluhan.
Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada striae, abdomen sedikit membuncit, umbilicus tidak
menonjol, tidak terlihat bayangan vena, dan tidak ada bekas luka operasi
Auskultasi : peristaltik usus terdengar15x kali per menit
Palpasi : tidak didapatkan nyeri tekan pada semua kuadran abdomen, tidak didapatkan
pembesaran hepar, blass teraba kosong.
Perkusi : didapatkan suara timpani
 o. Perkemihan :
Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat
BAK, frekuensi BAK perhari adalah 5-6 x/ hari
p. Genitalia :
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin utuh, tidak ada
lesi dan nyeri tekan
q. Persarafan :
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan lingkungan baik,
GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5
(dapat menjawab semua pertanyaan), klien dapat menjawab pertanyaan dengan jelas, kata-
kata yang dapat dimengerti dengan lafal yang jelas, klien mengungkapkan terkadang kedua
tangan tiba-tiba kesemutan tetapi tidak mengerti penyebabnya, pasien juga sering lupa
meletakkan barang-barangnya sendiri dalam waktu yang tidak lama.

r. Muskuloskeletal
Klien mengungkapkan nyeri seluruh tubuh dengan skala 3, klien mengungkapkan nyeri
terutama dirasakan pada pinggang saat bangun tidur, biasanya klien akan duduk beberapa
saat sebelum melangkah dari tempat tidur, tidak didapatkan nyeri sendi. Klien tidak
mempunyai masalah dalam berjalan, tidak didapatkan kelemahan otot, lordosis, atau
kekakuan sendi, tidak ada edema ekstremitas, mampu menggerakkan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan
penuh.

7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB : 53kg TB : 150 cm BBI: 42,5 kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat penurunan nafsu makan, 1
masalah pencernaan atau akibat kesulitan menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan yang berat
1 = penurunan intake makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan 3
terakhir 0 = penurunan BB lebih dari
3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 bulan 2
terakhir? 0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis 2
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index 2
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
 Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu dikaji
F2. Lingkar lengan atas
0 = LLA kurang dari 31 cm
3 = LLA lebih dari 31 cm
Total 12
Interpretasi : Klien dalam status nutrisi normal
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
TUG: 11 detik
Interpretasi : fungsi keseimbangan Ny. S normal

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL
No. Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5 – 10 15 10
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 10
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 10
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 100
Interpretasi : status fungsional Ny. S mandiri
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan nomor telefon 1
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan menata tempat 1
tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun kendaraan 1
Pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan moda 1
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang terpisah 1
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1
 2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam mengatur 1
rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0
Skor 8

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

a. MMSE

NO. TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 5
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien disuruh 3
2
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan setelah 5 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada huruf 3
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3

BAHASA 1
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipatlah 3 2
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 1
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda” 1 3
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1
1
1

TOTAL 30 25

Interpretasi : fungsi kognitif normal

b. SPSMQ

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
9 1
Interpretasi : fungsi intelektual utuh
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Di mana alamat Anda?
Kapan Anda lahir?
Berapa umur Anda?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu Anda?
Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah
11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI
Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? tidak
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam beraktifitas ? tidak

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)

2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Anda? Ya (1) Tidak
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan beraktifitas? Ya (1) Tidak
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak√
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki harapan? Ya (1) Tidak
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total

12. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Agama yang dianut : Islam
b. Aktifitas ibadah yang : Klien melakukan sholat 5 waktu, sholat sunnah seperti sholat
dilakukan saat hari raya islam, sholat malam meski tidak setiap hari,
berpuasa di bulan ramadhan

c. Hambatan dalam beribadah : Klien mempunyai riwayat gastritis, jika penyakitnya kambuh,
maka klien tidak dapat melakukan ibadah puasa untuk
beberapa hari hingga sembuh

d. Yang dirasakan saat tidak : Klien merasa sedih karena tidak dapat melengkapi ibadah
dapat menunaikan ibadah

e. Makna dan tujuan hidup
f. Persepsi tentang kematian
: Tujuan hidup klien saat ini ingin menemani anak-anak dan
merawat cucunya selagi masih kuat, klien merasa bahwa
hidupnya saat ini sudah tenang karena kedua anaknya sudah
menikah, mempunyai anak dan mempunyai rumah sendiri.
: Menurut klien, kematian adalah takdir, klien pasrah jika
sewaktu-waktu dipanggil Allah SWT.
13. PENGKAJIAN SOSIAL
Uraian Skor
1 ADAPTATION 0
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu saya saat
saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung saya
untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam menluangkan
waktu bersama
Skor total 4
Interpretasi : klien Ny. S mengalami disfungsi sosial sedang
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
14/04/18 DS: Gangguan pola Insomnia
1. Klien mengungkapkan merasa lelah tidur
2. Klien tidak bisa tidur tadi malam, klien
mulai tertidur sekitar jam 00.00, dan
terbangun sebelum subuh
3. klien mengatakan jarang sekali tidur siang
karena tidak bisa tidur
4. Klien juga sering mengalami susah tidur
dimalam hari dan cepat terbangun sebelum
subuh, tidak tahu penyebabnya, meskipun
tidak ada masalah, klien juga mengalami
susah tidur

DO:
1. TD 130/80 mmHg
2. Klien tampak mengantuk
3. Saat akan dikaji, klien tampak sedang
beristirahat (posisi terlentang d ruang
keluarga) saat pagi hari (jam 09.00)
14/04/18 DS: Kerusakan memori Gangguan
1. Klien mengungkapkan sering lupa neurologis
meletakkan barang
2. Klien juga terkadang lupa saat memasak,
masakan hangus saat ditinggal dan lupa
mengangkat masakan
DO:
1. Saat penilaian MMSE, pada skor registrasi
klien mendapat nilai 2
2. Pada penilaian skor mengingat kembali klien
mendapatkan nilai 1
14/4/18 DS : Gangguan Nyeri krronis
1. Klien mengungkapkan linu seluruh tubuh, mobilitias fisik
klien mengungkapkan nyeri terutama
dirasakan pada pinggang saat bangun tidur,
biasanya klien akan duduk beberapa saat
sebelum melangkah dari tempat tidur
2. Skala nyeri 3

DO :
1. Klien tampak beristirahat tidur saat akan
dikaji (jam 09.00)
2. Wajah tampak menyeringai sambil
memegang pinggang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
14/4/2018 Gangguan pola tidur sehubungan dengan insomnia ditandai dengan klien
mengungkapkan merasa lelah, klien tidak bisa tidur tadi malam, klien mulai
tertidur sekitar jam 00.00, dan terbangun sebelum subuh, klien mengatakan
jarang sekali tidur siang karena tidak bisa tidur, klien juga sering mengalami
susah tidur dimalam hari dan cepat terbangun sebelum subuh, tidak tahu
penyebabnya, meskipun tidak ada masalah, klien juga mengalami susah tidur
TD 130/80 mmHg, klien tampak mengantuk, saat akan dikaji, klien tampak
sedang beristirahat (posisi terlentang d ruang keluarga) saat pagi hari (jam
09.00)

14/4/2018 Kerusakan memori sehubungan dengan gangguan neurologis ditandai dengan

klien mengungkapkan sering lupa meletakkan barang, klien juga terkadang
lupa saat memasak, masakan hangus saat ditinggal dan lupa mengangkat
masakan, saat penilaian MMSE, pada skor registrasi klien mendapat nilai 2,
pada penilaian skor mengingat kembali klien mendapatkan nilai 1

14/4/2018 Gangguan mobilitias fisik sehubungan nyeri kronis ditandai dengan klien
mengungkapkan linu seluruh tubuh, klien mengungkapkan linu terutama
dirasakan pada pinggang saat bangun tidur, biasanya klien akan duduk
beberapa saat sebelum melangkah dari tempat tidur, skala nyeri 3, klien
tampak beristirahat tidur saat akan dikaji (jam 09.00), wajah tampak
menyeringai sambil memegang pinggang
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

PERENCANAAN
TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
14/4/2018 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian masalah gangguan 1. Memberikan informasi dasar dalam
sehubungan dengan insomnia diharapkan gangguan istirahat tidur tidak tidur klien, karakteristik dan penyebab menentukan rencana keperawatan.
ditandai dengan klien terjadi,dengan criteria hasil: kurang tidur.
mengungkapkan merasa 1. Klien tampak rileks dan lebih segar 2. Lakukan persiapan untuk tidur malam 2. Mengatur pola tidur.
lelah, klien tidak bisa tidur 2. Ttv dalam batas normal seperti pada jam10 malam sesuai dengan
tadi malam, klien mulai 3. Klien dapat tidur 6-8 jam setiap pola tidur klien.
tertidur sekitar jam 00.00, 3. Lakukan mandi air hangat 3. Air hangat meningkatkan relaksasi
dan terbangun sebelum tubuh.
subuh, klien mengatakan 4. Keadaan tempat tidur yang nyaman, 4. Kebersiha meningkatkan rasa
jarang sekali tidur siang bersih dan bantal yang nyaman. nyaman dintempat tidur
karena tidak bisa tidur, klien 5. Bunyi telepon dan alarm hp di kecilkan. 5. Meminimalisir gangguan tidur akibat
juga sering mengalami susah lingkungan
tidur dimalam hari dan cepat 6. Berikan pengobatan seperti analgetik 6. Meminimalisir gangguan tidur dari
terbangun sebelum subuh, ,setengah jam sebelum tidur sesuai intrinsik
TD 130/80 mmHg, klien anjuran dokter
tampak mengantuk, saat akan 7. Lakukan masase pada daerah belakang, 7. Relaksasi sebelum tidur
dikaji, klien tampak sedang tutup jendela/pintu jika perlu. meningkatkan rasa nyaman dan
beristirahat (posisi terlentang mengurangi stress.
d ruang keluarga) saat pagi 8. Tingkatkan aktivitas sehari – hari dan 8. Memberikan waktu iuntuk relaksasi
hari (jam 09.00) kurangi aktivitas sebellum tidur. sebelum tidur, mengurangi stress
 TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
14/4/2018
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK

IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
 EVALUASI

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF

 PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama wisma : diisi sesuai wisma tempat klien tinggal. Diisi hanya jika
pengkajian dilakukan di rumah perawatan/panti jompo
Tanggal pengkajian : Tuliskan tanggal saat pertemuan pertama untuk pengkajian
dilakukan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tuliskan hanya inisial
Usia : Tuliskan usia klien. Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
Jenis kelamin : Sudah jelas
Suku : Sudah jelas
Agama : Sudah jelas
Status pernikahan : Sudah jelas
Tingkat pendidikan : Sudah jelas
Alamat asal : Tuliskan alamat terakhir klien tinggal (sebelum berada di
rumah perawatan). Sesuaikan dengan data base klien jika perlu
2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : Tuliskan keluhan fisik maupun mental yang dirasakan klien
saat ini. Atau keluhan yang menyebabkan kiln datang mencari
pertolongan. Tuliskan juga durasi munculnya keluhan, faktor
predisposisi dan presipitasi yang dimiliki klien.
Upaya yang dilakukan : Tuliskan semua upaya klien untuk mengatasi keluhan. Dapat
untuk mengatasi keluhan berupa (1) tidak melakukan apa – apa, (2) klien meminum
jamu/obat tradisional, (3) klien meminum obat bebas, (3) klien
berobat ke tenaga kesehatan; (4) klien berobat ke pengobatan
komplementer seperti akupuntur, bekam, massase, (5) klien
berobat ke pengobatan alternatif
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Status kesehatan secara : Tuliskan persepsi klien atas kesehatan fisik dan mentalnya.
umum
Penyakit yang dialami saat : Tuliskan penyakit yang dialami klien saat anak – anak, jika
anak - anak klien masih ingat.
Penyakit kronis yang : Tuliskan pernyakit kronis yang diderita klien dalam setahun
diderita terakhir dan upaya klien dalam mengatasi atau mencegah
penyakit untuk kambuh.
Riwayat pembedahan, : Tuliskan kapan klien MRS terakhir kalinya, penyebab MRS
MRS dan durasi MRS. Jika klien pernah mengalami pembedahan,
tuliskan kapan pembedahan dilakukan dan penyebabnya.
Riwayat pengobatan/jamu : Jika klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi jamu; tuliskan
jenis jamu yang diminum (serbuk atau rebus), frekuensi
minum jamu, sejak kapan minum jamu, efek yang dirasakan
setelah minum jamu.
Jika klien memiliki kebiasaan minum obat; tuliskan jenis obat
(obat bebas atau obat keras), merk dagang obat, sejak kapan
mengkonsumsi obat, efek yang dirasakan setelah minum obat,
kebiasaan mengganti obat, kebiasaan minum jamu dan obat
secara bersamaan.
Alergi : Tuliskan riwayat alergi klien baik berupa makanan, obat, atau
zat lain
 Riwayat jatuh : Tuliskan riwayat jatuh yang pernah dialami klien, kapan
terjadinya, efek jatuh yang ditimbulkan, upaya yang telah
dilakukan untuk mengurangi efek jatuh, dan gejala sisa saat ini
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Penyakit kronis yang : Tuliskan penyakit kronis/degeneratif yang diderita oleh orang
diderita oleh keluarga tua/ saudara kandung klien.
5. RIWAYAT SOSIAL
Kondisi pasangan : Jika pasangan masih hidup, tuliskan kondisi kesehatan
pasangan klien saat ini.
Jika pasangan klien sudah meninggal. Tanyakan kapan
pasangan klien meninggal dan penyebab meninggal.
Riwayat pekerjaan : Tuliskan pekerjaan terakhir yang dilakukan klien sebelum
terdahulu pensiun, atau jika masih bekerja tuliskan jenis pekerjaan klien
dan pendapatan yang diperoleh.
Hobi/aktifitas yang : Tuliskan hobi/aktifitas yang disukai klien, yang dilakukan
disukai untuk mengisi waktu luang.
Pola kebiasaan : Tuliskan kebiasan klien yang meliputi tidur (durasi, kualitas,
dan gangguan tidur yang mungkin dialami klien), olahraga
(jenis olahraga, frekuensi latihan), kebiasaan rekreasi,
konsumsi alcohol, atau rokok.
Pengaturan lingkungan : Jelaskan dengan siapa klien tinggal (sendiri, pasangan, anak,
tempat tinggal cucu), pengambilan keputusan di tempat tinggal klien, posisi
kamar tidur dan kamar mandi klien, dan pencahayaan
Jejaring sosial : Tuliskan akitifitas sosial yang dilakukan oleh klien, kelompok
khusus yang diikuti klien, kehadiran klien dalam kegiatan
kelompok, dan dukungan kelompok terhadap kehidupan klien.
Cakupan asuransi : Tuliskan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh klien
kesehatan (askes/BPJS/ swasta)
6. PEMERIKSAAN FISIK
Status kesehatan umum : Tuliskan kondisi penampilan umum klien, status kesadaran,
tanda – tanda ketidaknyamanan dan mimic wajah
Tanda – tanda vital : Tuliskan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, RR dan suhu
klien
Integument : Kaji tekstur, kelembaban dan suhu akral klien. Kaji adanya
erupsi, scar, massa, nevi, teleangiektasis, dan abnormalitas
pada rambut dan kuku
Hematopoetik : Kaji kondisi KGB (ukuran, konsistensi, dan mobilitas KGB di
area oksipital, cervical, post auricular, sub mandibular, supra
clavicular, epithroclear, axilla, dan inguinal). Kaji adanya
perdarahan abnormal.
Kepala : Kaji ukuran dan kesimetrisan kepala, tanda – tanda trauma, kaji
kondisi sinus, massa dan kondisi kulit kepala
Mata : Kaji kondisi alis dan bulu mata. Kaji adanya inflamasi pada
konjungtiva, anemia dan sklera ikterik. Kaji pergerakan bola
mata, dan visus. Tajam penglihatan dapat diuji dengan
meminta
klien membaca koran pada jarak baca.
Telinga : Kaji kondisi daun telinga, kanal auditori, membrane timpani
dan fungsi pendengaran.
 Hidung : Kaji adanya deformitas dan deviasi septum, obstruksi,
inflamasi membrane mukosa, polip, perdarahan dan discharge
lainnya.
Mulut dan tenggorokan : Kaji warna bibir, pigmentasi dan adanya lesi. Kebersihan gigi
dan halitosis. Warna, perdarahan dan inflamasi pada gusi serta
kondisi palatum. Lepas gigi palsu saat melakukan
pemeriksaan. Kaji mukosa tenggorokan, eksudat dan lesi;
ukuran, kesimetrisan dan eksudat tonsil, dan adanya
discharge post
nasal.
Leher : Kaji ROM pada sendi leher; nyeri; posisi trakea; ukuran,
kesimetrisan dan konsistensi tiroid; dan palpasi nadi karotis.
Pernafasan : Kaji bentuk dada, kesimetrisan ekskursi, scar, retraksi; kaji
adanya nyeri tekan; lakukan perkusi dan auskultasi suara nafas.
Punggung : Kaji adanya scoliosis, kifosis dan lordosis
Cardiovaskuler : Kaji pergerakan precordial, impuls apical, nadi apical, dan
bunyi jantung,
Gastrointestinal Kaji bentuk abdomen; kaji bising usus, kaji kondisi hepar, dan
nyeri tekan
Genitalia : Pada klien perempuan kaji genitalia eksterna; gunakan
speculum untuk mengkaji kondisi mukosa vagin dan cervix;
lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji uterus dan adanya
massa.
Pada klien laki – laki kaji adanya hernia inguinalis; dan massa
dan nyeri pada area scrotal dan inguinal.
Persarafan : Kaji status mental; nervus cranialis; reflek fisiologis; tes
rhomberg dan gaya berjalan.
Musculoskeletal : Kaji ROM pada setiap ekstremitas; kaji deformitas, edema,
sianosis, clubbing; dan kaji kekuatan otot.
7. PENGKAJIAN NUTRISI
Antopometri : Lakukan pengukuran TB, BB, dan BMI
Mini Nutritional
: Isi form sesuai jawaban klien berdasarkan apa yang dirasakan
Asessment klien dalam 3 bulan terakhir. Beri penilaian sesuai skoring
pada masing – masing item dan lakukan penjumlahan seluruh
skor untuk diinterpretasikan sebagai berikut :
12 – 14 : status nutrisi normal
8 – 11 : beresiko malnutrisi
0 – 7 : malnutrisi
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
Timed Up and Go Test : Sediakan kursi tanpa sandaran tangan dan lintasan lurus
sepanjang 3 meter. Saat aba – aba “yak” minta lansia untuk
bangkit dari kursi, berjalan lurus hingga ujung lintasan
sepanjang 3 meter, kembali lagi dan duduk di kursi.
Penghitungan waktu dimulai saat lansia bangkit dari kursi
hingga kembali duduk. Saat melakukan tes, lansia
diperbolehkan menggunakan alat bantu jalan. Interpretasi
TUG meliputi :
0 – 13 detik = fungsi keseimbangan normal
14 - 24 detik = beresiko tinggi jatuh
25 – 30 detik = diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
ADL : Lakukan observasi untuk mengukur kemampuan kien
melakukan self care. Berikan skor sesuai kemampuan klien.
Jumlahkan skor dan interpretasikan. Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan total
21 -61 : ketergantungan penuh
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 -99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
IADL : Lakukan pengkajian hanya jika lansia tinggal di komunitas.
Tanyakan pada klien tentang kemampuan fungsionalnya.
Lingkari skor/pernyataan yang mendekati kemampuan
fungsional klien. Jumlahkan seluruh skor.
10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
MMSE : Berikan pertanyaan pada klien sesuai form dan beri nilai
sesuai jawaban benar yang diberikan oleh klien. Jumlahkan
hasilnya dan interpretasikan.
Interpretasi :
24-30 = normal
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
SPMSQ : Ajukan pertanyaaan pada klien dan tandai setiap jawaban
yang benar dan salah. Jumlahkan seluruh jawaban salah dan
benar. Interpretasi :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
11. PENGKAJIAN FUNGSI PSIKOLOGIS
Lakukan pertanyaan skrining. Jika kedua pertanyaan dijawab tidak, lanjutkan pada pengkajian
fungsi spiritual.
Jika salah satu jawaban dijawab ya, lanjutkan pemeriksaan menggunakan Geriatric Depression
Scale (GDS). Ajukan pertanyaan pada lansia. Lingkari jawaban yang sesuai. Angka 1 dalam
kurung menunjukkan skor jawaban. Jumlahkan seluruh poin dan interpretasikan.
Interpretasi :
0 – 9 : normal
10 – 19 : depresi ringan
20 – 30 : depresi berat
12. PENGKAJIAN FUNGSI SPIRITUAL
Agama yang dianut : Tuliskan agama yang dianut klien sesuai keyakinannya
Aktifitas ibadah : Tuliskan jenis ibadah yang dialakukan klien sesuai agama yang
dianut serta keteraturannya.
Hambatan beribadah : Tuliskan alasan klien tidak dapat melakukan ibadah
Perasaan saat tidak dapat : Kaji apa yang dirasakan klien saat tidak melaksanakan ibadah,
beribadah kaji penyebab klien berpikir demikian, dan kaji apa yang
dilakukan klien untuk mengatasi perasaan tersebut
Tujuan dan makna hidup : Kaji tujuan dan makna hidup klien jika ada
Persepsi tentang kematian : Kaji apa yang dipikirkan klien tentang kematian. Apa yang
telah dilakukan klien untuk mempersiapkan kematian dan apa
keinginan klien saat meninggal dunia.
13. PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Ajukan pertanyaan pada klien dan berikan skor sesuai jawaban klien. Skor yang diberikan
meliputi :
Skor 2 : selalu
Skor 1 : kadang – kadang
Skor 0 : hamper tidak pernah
Jumlahkan seluruh skor dan interpretasikan dengan kriteria berikut :
<3 : disfungsi berat
4 – 6 : disfungsi sedang
>6 : fungsi normal