BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN VERIFIKASI BARANG

----------------------------------------------------------
Nomor : 05/BA-STB/PNBP/RS-Unand/2019

Pada hari ini JUMAT tanggal DUA PULUH ENAM Bulan APRIL Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PT/CV : PT TIRTA MEDICAL INDONESIA

Alamat : Jln Setiabudi Pasar I LK VI No 212, Kota Medan

Selanjutnya dalam hal ini disebut Penyedia atau yang menyerahkan barang:

Berdasarkan :
- Nomor Faktur : 4107/FP/19, tanggal 26-April-2019
- Nilai : Rp. 2.280.036,- (Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh
Ribu Tiga Puluh Enam Rupiah)
- Pekerjaan : Pengadaan BMHP Rumah Sakit Universitas Andalas

Bahwa Penyedia dalam jabatannya tersebut di atas telah menyerahkan kepada Penerima Barang
dan Penerima Barang telah menerima Penyerahan dari Penyedia yaitu Barang - barang atas
Pekerjaan Pengadaan BMHP Rumah Sakit Universitas Andalas sebagaimana daftar terlampir :

Demikianlah Berita Acara Penyerahan Barang ini di buat untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Penerima Barang dan Verifikasi :

1 . Ns. Deky Ardiyasri, S.Kep …………………………

2 . Aviella Yuda, A.Md., Farm …………………………

3 . Suci Rahmadaniati, A.Md. A. K …………………………

Penyedia

1. …………………………
Mengetahui,
“ PPK “
Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Universitas Andalas

Dr. dr. Andani Eka Putra, M.Sc

NIP. 197208151999031002