ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. Misnoto

DENGAN DECOMPENSASI CORDIS BERHUBUNGAN
DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
DI RUANG KENANGA
RS/KLINIK RONA HUSADA

PERIODE TANGGAL SENIN - 01 - 02 - 2021

Oleh :

NAMA : ACHMAD FANI FERDIAN

NIM : 192303101112

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2018

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..................................................
NIP. .............................................. NIM. .....................

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ACHMAD FANI FERDIAN

NIM : 192303101112
TINGKAT / SEMESTER : 3/4
TANGGAL PRAKTIK : 01 - Februari - 2021
TEMPAT PRAKTIK : KLINIK RONA HUSADA

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Klien : Tn. M
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Golongan Darah :-
Inisial Informan : Ny. B
Hubungan Keluarga : Istri klien
Umur : 62 th
Alamat : Dsn. Kebonan Ds. Kertosari Kec. Pasruhjambe Kab.
Lumajang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS / Pukul : 02 - 02 - 2021/03.00
Tanggal Pengkajian / : 02 - 02 - 2021/08.00
Pukul

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS:
Px mengatakan sesak nafas

Keluhan saat ini:

Px mengatakan sesak nafas dan badan terasa lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sesak saat nafas dan badan terasa lemas, yang dirasakan sejak 1
hari yang lalu, selama 1 hari dirumah pasien kemudian diberikan sisa obat dari klinik,
namun karena tidak kunjung reda sesak yang dirasakan, kemudian pasien dibawa ke
Klinik Rona Husada Senduro. Dan masuk IGD jam 03.00 wib.
Saat di kaji:
TD: 220/150mmHg
RR: 38x/mnt
S: 36,5 oC
N: 110x/mnt
Klien disarankan untuk rawat inap. Klien dirawat Diruang Kenanga, pada saat
dilakukan pengkajian pasien tampak lemah dan nafas terasa berat (ampeg).
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma dan hipertensi, sebelumnya pasien
pernah mrs dengan penyakit yang sama dan dirawat di klinik, pasien biasanya minum
obat sesusai pemberian yang telah di berikan oleh perawat dan mengikuti instruksi yang
di anjurkan oleh dokter.
...................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi dari
ayahnya

5. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga Klien mengatakan Klien mengatakan
terhadap konsep sehat sakit kesehatan akan kesehatan itu penting dan
mempengaruhi harus benar-benar dijaga
aktivitasnya. agar tidak sakit seperti saat
ini.

Pengetahuan, sikap dan Klien mengatakan tidak Klien mengatakan

perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/keluarga untuk
mempertahankan kondisi
sehat.
Miskonsepsi tentang
sehat/sakit
membatasi makanan
apapun dan klien tidak
pernah berolahraga.
Klien mengatakan sehat
dan sakit itu berasal dari
dirinya sendiri.
mengetahui tentang
penyakitnya dan klien
mengatakan ingin segera
sembuh dan segera pulang.
Klien mengetahui tentang
penyakitnya.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan Klien mengatakan makan Klien mengatakan hanya
3x sehari. makan 2x Sehari.
Minum 7-8 gelas 1-2 gelas

Jenis makanan Klien mengatakan dalam Klien mengatakan hanya

keseharian makan nasi makan makanan dari klinik.
putih, nasi jagung dan lauk
pauk kacang-kacangan,
sambal pedas, ikan asin.

Jenis minuman Minum air putih, Minum air putih.

kukubima, dan ekstrajos.
Porsi makan 1 porsi/piring tiap makan. Makan 1 porsi dari klinik.

Porsi minum 7-8 gelas air putih Minum air putih 1 – 2 gelas
habis

Total konsumsi makan 3 porsi 3 kali sehari Porsi makanan dari klinik
habis.
Total konsumsi minum 7-8 gelas air putih 3 gelas air putih
Keluhan saat makan/minum Tidak ada keluhan saat
makan/minum.
c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Frekuensi BAK Klien mengatakan BAK ±
4x sehari.
Pancaran Kuat/Memancar
Jumlah setiap BAK ± 250 cc
Bau, Warna Bau khas, warna kuning
jernih.
Perasaan setelah BAK Klien merasa lega.
Total produksi urine ± 1250 cc
Frekuensi BAB Klien mengatakan BAB 1x
perhari.
Konsistensi Lembek
Bau, Warna Bau khas, warna kuning
kecoklatan.
d. Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan jarang
tidur siang tidur siang.
Waktu dan jumlah jam Klien mengatakan tidur
tidur malam malam ± 8 jam. Mulai pukul
21.00-05.00 WIB.
Pengantar Tidur Tidak ada pengantar tidur.
Gangguan Tidur Klien mengatakan selalu
tidur nyenyak.
Perasaan saat bangun Klien mengatakan setelah
bangun merasa lega.
e. Pola Aktifitas dan Kebersihan diri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Klien mengatakan ia bekerja Klien mengatakan
sebagai petani.
Jenis aktivitas di waktu Klien mengatakan
senggang berkumpul dengan keluarga banyak dilakukan di atas
serta menonton TV ketika
ada waktu senggang.
Mandi Klien mandi secara mandiri. Klien belum mandi hanya
Berpakaian dan berhias Klien berpakaian dan
berhias secara mandiri.
Toileting Klien melakukan toileting
Tidak ada keluhan saat
makan/minum.
SAAT SAKIT
Klien mengatakan BAK ±
2x sehari.
Kuat/Memancar
± 250 cc
Bau khas, warna kuning
jernih.
Klien merasa lega.
± 1250 cc
Klien mengatakan tidak
BAB.
Lembek
Bau khas, warna kuning
kecoklatan.
SAAT SAKIT
Tidur sering terbangun.
Klien mengatakan tidur
malam ± 5 jam. Mulai
pukul 00.00-05.00 WIB.
Tidak ada pengantar tidur.
Gerah, panas diruangan.
Klien mengatakan setelah
bangun merasa pegel-pegel,
linu-linu, kaki kesemutan.
SAAT SAKIT
aktivitasnya kebanyakan
dilakukan di atas tempat
tidur.
Aktivitas klien lebih
tempat tidur dengan posisi
tidur dan duduk.
diseka yang dibantu oleh
istri klien.
Klien berpakaian dan
berhias dibantu keluarga
karena terpasang infus di
tangan kanan.
Klien belum toileting.
 secara mandiri.
Makan minum Klien mampu makan dan
minum secara mandiri.
Tingkat ketergantungan Klien melakukan semua
aktivitasnya secara mandiri.
f. Pola pengetahuan dan persepsi sensori
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Kemampuan klien Klien dapat berkomunikasi
berkomunikasi (berbicara dengan baik, mampu
dan mengerti pembicaraan). menjawab pertanyaan
dengan baik dan sangat
mudah memahami
pembicaraan.
Status mental dan orientasi Klien dapat mengenali
orang-orang disekitarnya,
waktu dan tempat.
Kemampuan penginderaan:
- Penglihatan Tidak ada gangguan pada
penglihatan, klien mampu
melihat dengan baik.
- Pendengaran Tidak ada gangguan pada
pendengaran, klien mampu
mendengar dengan baik.
- Penciuman Tidak ada gangguan pada
penciuman, klien mampu
membedakan aroma.
- Pengecapan Tidak ada gangguan pada
pengecapan, klien mampu
membedakan rasa.
- Perabaan Tidak ada gangguan pada
perabaan.
g. Pola hubungan interpersonal dan peran
KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Hubungan klien dengan Klien mengatakan
anggota keluarga hubungannya baik dengan
anggota keluarganya.
Hubungan klien dengan Klien mengatakan
masyarakat pada hubungannya dengan
umumnya keluarga masyarakat lain
khususnya tetangga sangat
baik.
Hubungan klien dengan
perawat dan tim kesehatan
yang lain
Makan an minum klien
dibantu oleh istri klien.
Klien melakukan aktivitas
dengan bantuan sebagian
dari keluarga.
SAAT SAKIT
Klien dapat berkomunikasi
dengan baik, mampu
menjawab pertanyaan
dengan baik dan sangat
mudah memahami
pembicaraan.
Klien dapat mengenali
orang-orang disekitarnya,
waktu dan tempat.
Tidak ada gangguan pada
penglihatan, klien mampu
melihat dengan baik.
Tidak ada gangguan pada
pendengaran, klien mampu
mendengar dengan baik.
Tidak ada gangguan pada
penciuman, klien mampu
membedakan aroma.
Tidak ada gangguan pada
pengecapan, klien mampu
membedakan rasa
Tidak ada gangguan pada
perabaan..
SAAT SAKIT
Klien mengatakan
hubungannya baik dengan
anggota keluarganya.
Klien mengatakan
hubungannya dengan
keluarga masyarakat lain
khususnya tetangga sangat
baik.
Klien kooperatif sehingga
memiliki hubungan baik
dengan tim kesehatan.
 KETERANGAN
Pola komunikasi yang
digunakan klien dalam
berhubungan dengan
orang lain
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Dalam berkomunikasi klien Dalam berkomunikasi klien
menggunakan bahasa menggunakan bahasa
indonesia dan bahasa jawa. indonesia dan bahasa jawa.

h. Pola konsep diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT
Gambaran diri Gambaran diri klien baik.
Klien tidak terganggu oleh
bentuk tubuhnya.
Ideal diri Klien tidak pernah
mengalami kondisi seperti
ini.
Harga diri Harga diri klien baik.
Peran diri Klien berperan sebagai
kepala keluarga.
Identitas diri Klien sebagai kepala
keluarga dan juga sebagai
pengambil keputusan.
SAAT SAKIT
Gambaran diri klien baik.
Klien tidak terganggu oleh
bentuk tubuhnya.
Klien mengatakan tidak
malu dengan kondisinya
saat ini.
Harga diri klien baik, klien
tetap percaya diri dengan
kondisinya saat ini.
Klien hanya berbaring di
atas tempat tidur tidak dapat
melakukan aktivitas seperti
biasanya.
Klien sebagai pasien yang
sedang sakit dan
membutuhkan perawatan.

i. Pola reproduksi dan seksual

KETERANGAN KETERANGAN
Wanita:
- Menarche umur
- Menstruasi teratur/tidak
- Keluhan selama menstruasi
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis,
lama, keluhan)
- Keluhan fase pra menopause/
menopause
- Orientasi seks
- Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki:
- Sirkumsisi Sudah pada saat usia 9th
- Mimpi basah Sudah pada saat usia 13th
- Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, Tidak manggunakan alat kontrasepsi
lama, keluhan)
- Orientasi seks Baik tidak ada gangguan
- Keluhan dalam hubungan seksual Tidak ada keluhan

j. Pola penanggulangan stress/mekanisme koping

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mekanisme koping yang biasa Klien mengatakan ketika Klien mengatakan
digunakan klien saat menghadapi ada masalah klien selalu ketika ada masalah klien
masalah/konflik/stress/kecemasa menceritakan selalu menceritakan
 n masalahnya kepada istri masalahnya kepada istri
dan keluarganya. dan keluarganya.
Pengambilan keputusan Dalam pengambilan Dalam pengambilan
(sendiri/dibantu) keputusan klien sendiri. keputusan klien diibantu
oleh istrinya.
Adakah perubahan dalam 6 bulan Tidak ada perubahan. Tidak ada perubahan.
terakhir

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai khusus Klien mengatakan ia sholat Klien mengatakan bahwa
5 waktu. ia tidak sholat selama sakit.

Praktik Ibadah Klien mengatakan ia sholat Klien mengatakan bahwa

Pengetahuan tentang praktik
ibadah selama sakit
5 waktu. Sering mengikuti
pengajian rutin di
lingkungan rumahnya.
Klien mengatakan bahwa ia
tidak sholat selama sakit.
ia tidak sholat selama sakit.
Klien mengatakan bahwa
ia tidak sholat selama sakit.

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien:
Sadar/Terpasang infus, selang oksigen/ lemas/baik saat berkomunikasi
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 36,5 oC
- Denyut Nadi : 110 kali/menit
- Tekanan Darah : 220/150 mmHg
- Respirasi : 38 kali / menit
- TB / BB : 160/49 cm/kg

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala Dan Leher :
Kepala : Simetris
(tidak ada nyeri tekan dan tidak ada odema)
Rambut : Tidak rontok, warna rambut hitam sedikit beruban,
rambut kriting. …………….…………………….
……
Wajah : Simetris, tidak ada odema
Mata
Palpebra : Tidak ada odema
Conjungtiva : Anemis
Sclera : Ikterik
Cornea&refleks kornea : Jernih
Pupil & refleks cahaya : Isokor dan reflek cahaya (+)
Fungsi otot : Gerakan bola mata kanan - kiri (atas-bawah-samping
kanan dan kiri baik)
TIO, visus :N
Hidung
Warna, kesimetrisan, : Kecoklatan, simetris, simetris
deformitas
 Pernafasan cuping : Tidak ada pernafasan cuping hidung
hidung
Obstruksi, sekret
: Tidak ada odema, tidak ada sekret, dan mukosa
Perubahan suara, hidung baik
afasia, dysfonia : Tidak ada perubahan suara
Telinga
Inspeksi : Tidak ada odema
Telinga luar, MAE : Tidak ada benjolan atau odema
Sekret : Tidak ada sekret
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Nyeri tekan telinga dan
tulang mastoid
: Tidak ada nyeri tekan pada dan tulang mastoid

Mulut : Lembab
Gigi Geligi : Terdapat karang gigi, gigi geraham bagian belakang
Faring lepas
Tonsil : Tidak ada pembengkakan (gondok)
: T1 Normal
Leher
JVP :3
Thyroid : Tidak ada pembesaran atau odema pada thyroid
Trachea : Tidak ada pergeseran

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Inspeksi
Warna : Kecoklatan
Edema : Tidak ada odema pada
Eritema : Tidak ada eritema

Palpasi
CRT : > 2 detik
Perubahan akral : Hangat
Turgor : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak

d. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks, : Normochest
struktur, : Simetris
Pergerakan dinding : Simetris
dada, : Tidak ada suara nafas tambahan
Stridor
Palpasi
Nyeri tekan, tactile : Tidak ada nyeri tekan
fremitus :
 +
+
+
+
+
+

Perkusi
Suara perkusi : Sonor
Batas paru hepar : ICS 6,7

Auskultasi
Vocal fremitus, Suara : +
nafas (trakeal, +
bronkhial, +
bronkovesikular) +
+
+

: Suara trakeal Inspirasi > Ekspirasi

: Suara bronkhial Inspirasi = Ekspirasi
: Suara bronkovesikuler Inspirasi > Ekspirasi

Suara tambahan (rhonci, : Tidak ada suara nafas tambahan

wheezing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak nampak (Terlihat)
Palpasi
Ictus cordis : Teraba di midclavikula 5 Sinistra
Heart rate (bandingkan : 110x/mnt
dg nadi)
Thrill (+) / (-)
: (-)
Perkusi
Batas atas : ICS 2 Linea Parasternal Dextra
Batas kanan : ICS 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas kiri : Linea Aksilaris Anterior
Batas bawah : ICS 5 Midclavikula Sinistra
Auskultasi
A S1: tunggal, S2: tunggal,
P S1: tunggal, S2: tunggal,
T S1: tunggal, S2: tunggal,
M S1: tunggal, S2: tunggal,
f.Pemeriksaan Abdomen  :
Inspeksi
Bentuk : Flet (Datar)
Bayangan vena : Tidak ada bayangan vena
Benjolan / massa : Tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi
Peristaltik usus : Terdengar 24x/menit
Bruit aorta/a renal/a : Tidak terdengar bruit aorta
femoralis
Perkusi
Suara perkusi : + + +
abdomen
+ + +

+ + + (Sonor)

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi ginjal :(-)
Ascites
Palpasi
Tanda nyeri : Tidak ada nyeri tekan di 9 Regio
Massa : Tidak ada benjolan
Hidrasi kulit : Hidrasi kulit lembab
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi
Kebersihan : Bersih
Perubahan warna : Tidak ada perubahan warna
Sekret : Tidak ada sekret
2) Pemeriksaan Anus
Tidak ada benjolan dan tidak ada luka pada rektum

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :

Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
Tidak ada perubahan bentuk tulang pada ekstremitas atas dan bawah

Palpasi :
Atropi : Tidak ada penyempitan otot (atropi) pada ekstremitas atas dan bawah
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas dan bawah
Krepitasi : Tidak ada krepitasi pada ekstremitas atas dan bawah

Edema : Tidak ada oedem

Rentang gerak : Bebas

Kekuatan Otot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
i.
j. Pemeriksaan Neurologi   :
G.C.S
Orientasi : Pasien mampu menyebutkan nama, waktu, dan tempat
Memori : Segera
Bicara : Pasien mampu berbicara dengan pelan
Nervus I : Tidak ada gangguan pada Nervus Cranialis I yaitu
Olfactorius. Klien mampu membedakan bau.
Nervus II : Tidak ada gangguan pada Nervus II yaitu Optikus. Klien
mampu melihat dengan baik.
Nervus III : Tidak ada gangguan pada Nervus III yaitu
Okulomotorius. Klien mampu mengangkat kelopak mata
ke atas dan kontraksi pupil.
Nervus IV : Tidak ada gangguan pada Nervus IV yaitu trokhlearis.
Klien mampu mengangkat kelopak mata ke atas dan
kontraksi pupil.
Nervus V : Tidak ada gangguan pada Nervus V yaitu Trigeminus.
Klien mampu mengangkat serta menggerakkan lidah dan
gigi, terdapat gerakan mengunyah dan refleks berkedip.
Nervus VI : Tidak ada gangguan pada Nervus VI yaitu Abdusen.
Klien mampu menggerakkan bola mata.
Nervus VII : Tidak ada gangguan pada Nervus VII yaitu Fasialis.
Klien mampu menunjukkan ekspresi senyum,
mengangkat alis mata.
Nervus VIII : Tidak ada gangguan pada Nervus VIII yaitu
Vestibulocochlearis. Klien mampu mendengarkan dengan
baik.
Nervus IX : Tidak ada gangguan pada Nervus IX yaitu
Glosofaringeus. Klien mampu membedakan rasa manis
dan asam.
Nervus X : Tidak ada gangguan pada Nervus X yaitu Vagus. Klien
mampu melakukan refleks menelan.
Nervus XI : Tidak ada gangguan pada Nervus XI yaitu Asesoris.
Klien mampu menggerakkan bahu.
Nervus XII : Tidak ada gangguan pada Nervus XII yaitu Hipoglosus.
Klien mampu menggerakkan lidah.
Fungsi Serebral & : Tidak ada gangguan
Sensoris

Tes Refleks :
Fisiologis : + Terdapat reflek
- Patella : + Terdapat reflek
- Biceps : + Terdapat reflek
- Triseps : + Terdapat reflek
- Brachioradiali : + Terdapat reflek
s
- Tendon :-
Achilles :-
Patologis :-
- Babinski :-
- Chadock :-
- Openheim :-
- Gonda
 - Shneffer
- Meningeal Sign

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Ronthgen

C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

a. Infus Natrium Chloride : 500 ml (7 Tpm)
b. Injeksi Ranitidine : 125 mg/ml (2x1)
c. Injeksi Dexamethasone : 0.5 ml (3x1)
d. Injeksi Cefotaxime : 5 ml (2x1)
e. Injeksi Furosemid : 20 ml (1x1/2)
f. Injeksi Citicoline : 2 ml (2x1)
f. Captorile : 12,5 mg (1x1)
g. Nifedipine : 10 mg (1x1)
h. Ambroxol : 30 mg (3x1)

D. DIAGNOSA MEDIS
DECOMPENSASI CORDIS
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. Ds: Hiperventilasi Ketidakefektifan pola nafas
Pasien mengatakan sesak
nafas
TD: 240/130mmHg
RR: 35x/mnt
S: 36 oC
N: 105x/mnt

Do:
- Pasien terpasang infus
- Pasien terpasang selang
oksigen
- Pasien tampak bernafas
berat (ampeg)

2. Ds:
Pasien mengatakan badan Kelemahan Intoleransi Aktivitas
terasa lemas

Do:
- Pasien terpasang infus
- Pasien terpasang selang
oksigen
- Pasien tampak bernafas
berat (ampeg)
- Pasien tampak lemah
NO DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas bd hiperventilasi ditandai dengan sesak nafas

2. Intoleransi Aktivitas bd Kelemahan ditandai dengan badan terasa lemas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan pola nafas bd 02/02/202 04/02/202
hiperventilasi ditandai dengan 1 1
sesak nafas

2. Intoleransi Aktivitas bd
Kelemahan ditandai dengan badan 02/02/202 04/02/202
terasa lemas 1 1
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWAT

KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas pasien
nafas bd hiperventilasi
keperawatan selama 3x24 jam
ditandai dengan sesak
nafas diharapkan pola nafas pasien
dapat efektif 2. Pantau tanda- tanda vital
a. Klien menunjukan kedalaan
dan kemudahan dalam bernapas
b. Tidak ada penggunaan otot 3. Atur posisi semifowler
bantu pernapasan
4. Ajarkan teknik bernapas butyk

5. Kolaborasi pemberian terapi o

obatan dan terapi oksigen

2. Intoleransi Aktivitas bd Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi respon pasien terhad

Kelemahan ditandai keperawatan selama 3x24 jam aktivitas.
dengan badan terasa klien dapat menunjukkan
lemas toleransi terhadap aktivitas.

a. Mentoleransi aktivitas yang 2. Monitor tanda-tanda vital

biasa dilakukan dan ditunjukan
dengan daya tahan,
penghematan energi dan
perawatan diri 3. Berikan lingkungan yang tena
batasi pengunjung
2. Menunjukan penghematan
energy
4. Bantu pasien memilih posisi y
nyaman untuk istirahat dan tidur
 No. DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWAT
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)

5. Bantu aktivitas perawatan diri

diperlukan pasien. Berikan kema
peningkatan aktivitas selama fas
penyembuhan.

6. Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan 10.15 1. Memonitor pola nafas pasien
pola nafas bd
2. Memantau tanda- tanda vital
hiperventilasi
ditandai dengan 3. Mengatur posisi semifowler
sesak nafas
4. Mengajarkan teknik bernapas butyko
5. Mengkolaborasikan pemberian terapi
obat-obatan dan terapi oksigen

2. Intoleransi 11.21 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap

Aktivitas bd aktivitas.
Kelemahan ditandai
dengan badan terasa 2. Memonitor tanda-tanda vital
lemas
3. Memberikan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung

4. Membantu pasien memilih posisi yang

nyaman untuk istirahat dan tidur.

5. Membantu aktivitas perawatan diri yang

diperlukan pasien. Berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase
penyembuhan.

6. Mengkolaborasi pemberian obat

Tgl DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL
KEP Selasa/ 02-02-2021 Rabu/ 03-02-2021 Kamis/ 04-02-2021
1. S: S: S:
Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan sesak dan Pasien mengatakan sudah
nafas dan lemas lemas agak berkurang tidak sesak dan lemas

O: O: O:
TD: 240/130mmHg TD: 180/90mmHg TD: 140/90mmHg
RR: 35x/mnt RR: 23x/mnt RR: 20x/mnt
S: 36 oC S: 36,2 oC S: 36 oC
N: 105x/mnt N: 93x/mnt N: 82x/mnt
Spo2 : 93 % Spo2 : 90 % Spo2 : 90 %

- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang selang
oksigen
- Pasien terpasang selang
infus
- Pasien tampak lebih bugar
- Pasien terpasang selang infus
- Pasien pasang selang oksigen
saat sesak ingin kambuh
- Ada raut wajah yang tamp
senang pada pasien
- Tidak terpasang selang
oksigen
- Pasien terpasang selang
infus

A: A: A:
Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi

P: P: P:
Intervensi lanjut Intervensi lanjut Intervensi dihentikan

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
04/02/2021 Ketidakefektifan S :
pola nafas bd Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
hiperventilasi
ditandai dengan O:
TD: 130/80mmHg
sesak nafas
RR: 20x/mnt
S: 36 oC
N: 80x/mnt
Spo2 : 90 %

- Ekspresi wajah tampak senang

A:
Masalah Teratasi

P:
Intervensi dihentikan
04/02/2021 Intoleransi S : Pasien mengatakan jalan sudah nyaman, tidak
Aktivitas bd lemas dan tidak ada keluhan
Kelemahan
ditandai dengan O:
badan terasa lemas TD: 130/80mmHg
RR: 20x/mnt
S: 36 oC
N: 80x/mnt
Spo2 : 90 %

- Ekspresi wajah tampak senang

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan