7a. Checklist IKL

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JASA BOGA/KATERING
Nama Jasa Boga/Katering : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Pengelola / Pemilik : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah Pangan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tipe Jasa Boga / Katering : Golongan A / Golongan B / Golongan C * (*coret yang tidak perlu)
Lingkari pada nilai jika

persyaratan tidak
No Kriteria Penilaian terpenuhi
Gol A Gol B Gol C
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi
1 Lokasi bebas banjir 3 3 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1
3 Lokasi bebas dari sumber hama 1 1 1
B Bangunan & Fasilitasnya
1 Bangunan memiliki pagar pembatas 1 1 1

Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan pengolahan untuk mencegah kontaminasi
2 1 1 1
asap kendaraan masuk ke ruang pengolahan pangan
3 Halaman bangunan bebas hama atau binatang peliharaan 1 1 1
4 Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak menempel bangunan/dinding produksi 1 1 1

5 Dinding bangunan tidak ada retakan yang membuka ke dalam area pengolahan pangan 1 1 1
Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1
a. Tertutup rapat 1 1 1
6
b. Tidak ada bau yang menyengat 1 1 1
c. Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1
Terdapat sistem drainase di area luar, yang: 1 1 1

a. Bersih 1 1 1
7
b. Tidak ada luapan air / sumbatan 1 1 1
c. Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1
Plafon bangunan luar:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan pengolahan (tempat sarang atau akses hama
8 a. 1 1 1
masuk ke area pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1 1
1 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

Pintu masuk TPP:
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
b. Desain halus/rata 1 1 1
c. Dapat menutup rapat 1 1 1
9
d. Membuka ke arah luar 1 1 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses hama (atau memiliki penghalang hama seperti
e. 1 1 1
plastic curtain atau air curtain)
f. Khusus Golongan B & C: pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat terpisah NA 1 1
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan: 1 1 1

a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1
10
b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas & dibersihkan 1 1 1
c. Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi terawat, berfungsi dan bersih 1 1 1
Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat karyawan (jika lokasi TPP di gedung minimal
11 NA 1 1
disediakan kursi untuk istirahat karyawan)
12 Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1

Wastafel:
a. Terdapat media petunjuk cuci tangan (poster atau tulisan) NA 1 1
b. Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2
13 c. Tersedia air mengalir NA 2 2
d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue, tetapi tidak boleh kain serbet) NA 1 1
e. Bahan kuat NA 1 1
f. Desain mudah dibersihkan NA 1 1
C Penanganan Pangan
1 Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan yang tidak memiliki pelindung 3 3 3
2 Pangan matang tidak disimpan dalam kondisi terbuka di area luar bangunan 3 3 3
D Fasilitas Karyawan
Loker karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi loker tidak boleh menyebabkan
kontaminasi silang):
a. Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan & laki-laki) NA 1 1
1
b. Terdapat tata tertib penggunaan loker NA 1 1
c. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan NA 1 1
d. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan pengolahan pangan NA 2 2
2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat NA 1 1

E Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1
2 Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, tidak digunakan untuk selain bahan pangan 2 2 2
Transit time bahan baku pangan cukup untuk memastikan bahan baku yang memerlukan
3 NA 2 2
pengendalian suhu (suhu chiller & freezer) tidak rusak
2 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

Suhu kendaraan yang mengangkut pangan segar (jika kondisi suhu dikendalikan sesuai suhu
4 NA 2 2
chiller atau freezer) harus sesuai
F Persyaratan Bahan Baku

Bahan pangan yang diterima berada dalam wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis pangan
1 2 2 2
tersebut
Bahan baku pangan dalam kemasan:
a. Memiliki label 2 2 2
2 b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2
c. Tidak kadaluwarsa 2 2 2
d. Kemasan tidak rusak (mengelembung, bocor, penyok atau berkarat) 2 2 2
4 Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang jelas/dipercaya 2 2 2
Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka bahan pangan diberikan label tanggal
5 1 1 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi
6 2 2 2
makanan baru
Jika TPP menerima bahan baku es batu untuk bahan pangan atau bahan yang kontak langsung
7 dengan pangan siap saji, maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas air 2 2 2
minum
Air untuk pengolahan pangan atau bahan pangan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
8 2 2 2
yang mengatur tentang persyaratan kualitas air minum
Inspeksi Area Dalam

A Area Penyimpanan Umum
Dinding ruang penyimpanan:
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 1 1 1

b. Tidak retak 1 1 1
Lantai ruang penyimpanan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan yang mengerak) 1 1 1
b. Tidak retak atau kuat 1 1 1
2
c. Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan air) 1 1 1
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika tidak demikian, maka
d. NA 1 1
pembersihan harus efektif)
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2.4 meter dari lantai 1 1 1

b. Bersih 1 1 1
3 c. Tertutup rapat 1 1 1
d. Tidak ada jamur 2 2 2

e. Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau hama) 1 1 1
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan 2 2 2

Penyimpanan bahan baku menggunakan kartu stock (FIFO/FEFO) (untuk bahan baku yang
4 1 1 1
langsung habis, persyaratan ini dapat diabaikan)
3 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

Personil yang bekerja pada area ini:
a. Sehat 2 2 2
5
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1 1
6 Pencahayaan cukup & lampu tercover (cover terbuat dari material yang tidak mudah pecah) 1 1 1
Tempat sampah:
a. Tertutup & tidak rusak 1 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1 1

7
c. Dilapisi plastik 1 1 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1 1
e. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) 1 1 1

8 Tidak ada hama atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3 3 3
Metode pengendalian hama tidak menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak
9 3 3 3
mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki label identitas dengan volume
10 2 2 2
sesuai penggunaan harian (bukan kemasan besar)
Area Penyimpanan Bahan Pangan
Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan:
a. Untuk bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 4 0C 2 2 2
Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan pada
b. 2 2 2
suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan disimpan pada suhu -180C atau
c. 2 2 2
dibawahnya
Penyimpanan bahan pangan:

1
Disimpan di atas palet atau alas (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1 1 1
d.
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1 1 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1 1
e. Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang dari 25°C. 2 2 2
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang kadaluarsa 2 2 2
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2 2
Chiller / freezer (jika ada):

a. Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan matang) 3 3 3
b. Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi NA 2 2

2
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2 2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller NA 1 1
e. Suhu freezer sesuai (≤ 15 oC) 2 2 2
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer NA 1 1

Area Penyimpanan Kemasan
4 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1 1
Penyimpanan kemasan:
a. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1 1 1

2
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1 1 1
c. Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1 1
3 Kemasan khusus untuk pangan atau food grade 2 2 2

Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
Terdapat area/ruangan khusus (tidak menyatu dengan penyimpanan pangan siap saji atau bahan
1 2 2 2
baku pangan)
2 Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya yang sesuai) NA 2 2
3 Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang identitas dan cara penggunaan 2 2 2
B Area Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat pencucian pangan 1 1 1
2 Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk sanitasi karyawan seperti cuci tangan 1 1 1
Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang kuat, permukaan halus dan mudah
3 1 1 1
dibersihkan
Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses yaitu pencucian, pembersihan dan
4 1 1 1
sanitasi
Penggunaan desinfektan untuk pencucian bahan pangan, takarannya sesuai dengan persyaratan
5 2 2 2
kesehatan/standar desinfektan
6 Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air minum 2 2 2
Tersedia tempat sampah, yang: 1 1 1

b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1 1

7
c. Dilapisi plastik 1 1 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1 1
e. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) 1 1 1
C Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan

Umum
1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1
Khusus golongan B & C:
Luas lantai dapur yang bebas dari peralatan minimal 2 meter persegi (2m2) untuk setiap
a. NA 1 1
2 penjamah pangan yang sedang bekerja
Tata letak peralatan sesuai alur pengelolaan pangan (alur linear: persiapan – pengolahan
b. NA 1 1
pangan – pengemasan, dan seterusnya)
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2 2

3
b. Tidak retak 2 2 2
c. Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi bahan kedap air/minyak 2 2 2
5 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

Lantai ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan yang mengerak) 2 2 2
b. Tidak retak atau kuat 2 2 2

4
c. Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan air) 2 2 2
d. NA 1 1
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2.4 meter dari lantai 1 1 1
b. Bersih 2 2 2
5 c. Tertutup rapat 2 2 2
d. Tidak ada jamur 2 2 2
e. Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau hama) 2 2 2
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan 3 3 3
Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung di atas lantai (harus menggunakan wadah
6 2 2 2
atau alas)
a. Sehat 3 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2 2
b.
2. Masker 3 3 3
3. Hairnet / penutup rambut 3 3 3

c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2 2 2
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan secara berkala saat
e. 3 3 3
mengolah pangan
7 Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang, bros dll) ketika mengolah
f. 3 3 3
pangan
Pada saat mengolah pangan tidak:

1. merokok 3 3 3
g. 2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3 3
3. meludah 3 3 3
4. mengunyah makanan/permen 3 3 3
5. mengaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang kotor 3 3 3
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat bantu (contoh sendok,
h. 3 3 3
penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan
i. 3 3 3
kondisi bersih
Pencahayaan
8
a. Cukup terang 1 1 1
6 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

b. Lampu tercover di semua area & cover tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah pecah 2 2 2
c. Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak terbuka atau membuka langsung ke area luar 2 2 2
Tempat sampah:
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1 1
9 c. Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal kaki) 3 3 3

d. Dilapisi plastik 1 1 1
f. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1 1
g. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan keluar minimal 1 x 24 jam) 2 2 2
10 Tidak ada hama atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3 3 3
11 3 3 3
12 3 3 3
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap atau
13 NA 2 2
penyedot udara
14 Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak 2 2 2
15 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2
16 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3 3
Penyiapan buah dan sayuran segar yang langsung dikonsumsi dicuci dengan menggunakan air
17 3 3 3
standar kualitas air minum
Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan matang, maka es batu harus dibuat dari
18 3 3 3
air yang memiliki kualitas air minum
Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2 2 2

b. Terdapat sabun cuci tangan 3 3 3
1 c. Tersedia air mengalir 3 3 3
d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue, tetapi tidak boleh kain serbet) 2 2 2
e. Bahan kuat 1 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1 1

Tersedia toilet untuk karyawan yang mudah diakses (lokasi bisa berada di luar area pengolahan)
3 3 3
dan tidak boleh membuka langsung ke ruangan/area pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat 1 1 1
2 a.
2. Permukaan halus 1 1 1
3. Mudah dibersihkan 1 1 1
b. Jumlah cukup 1 1 1
c. Tersedia:
7 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

1. Air mengalir 3 3 3
2. Sabun cuci tangan 3 3 3
3. Tempah sampah 1 1 1
4. Tissue/pengering 2 2 2
5. Ventilasi yang baik dan tidak membuka langsung ke ruang pengolahan 3 3 3
6. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2 2 2

d. Dilengkapi wastafel & fasilitasnya (sabun & air mengalir) untuk cuci tangan 2 2 2
e. Khusus Golongan B & C: toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan NA 1 1
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat 2 2 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3 3 3
c. Tidak berkarat 3 3 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3 3 3

e. Bersih sebelum digunakan 3 3 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2 2
g. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3 3 3
h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang & food grade 3 3 3
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat NA 2 2
Peralatan personal (handphone), peralatan kantor, dll yang tidak diperlukan tidak diletakkan di
3 2 2 2
area pengolahan pangan
Penyimpanan Pangan Matang
1 Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan bahan pangan mentah 3 3 3
2 Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk setiap jenis pangan 2 2 2

Menyimpan pangan matang untuk bank sample yang disimpan di kulkas dalam jangka waktu 2 x
3 2 2 2
24 jam.

a. Khusus menyimpan pangan matang dengan kondisi terkemas 3 3 3
b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi 2 2 2
4 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2 2

d. Terdapat dokumen monitoring chiller (Golongan B & C) NA 2 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ 15 oC) 2 2 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer (Golongan B & C) NA 2 2

Pengemasan Pangan Matang
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan menggunakan sarung tangan
1 3 3 3
dengan kondisi baik)
2 Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (foodgrade) 3 3 3
8 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

Pangan matang yang disajikan di dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas waktu (expired
3 2 2 2
date) tanggal dan waktu makanan boleh dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang

1 Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan jenis kontaminasi lainnya 3 3 3
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai menggunakan tempat yang dapat menjaga suhu
2 3 3 3
panas dan atau dingin
Khusus jasaboga golongan B dan C: Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang,
dengan kriteria:
3 a. Bersih NA 2 2
b. Bebas hama NA 2 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala NA 2 2
D. Dokumentasi & Rekaman (di akses di ruangan adminitrasi)

Rekaman Khusus Golongan C (catatan: ruang pengolahan dan adminitrasi pada jasaboga
NA 1 1
golongan C harus terpisah), dengan kriteria:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan bangunan NA 1 1
b. Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan dan sanitasi NA 2 2
1 Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan seperti pengecekan suhu alat pendingin

c. NA 2 2
(kalibrasi)
d. Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem pembuangan air limbah NA 1 1
e. Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit NA 2 2
f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1 1
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai dengan persyaratan air minum dan memiliki hasil
2 3 3 3
yang sesuai persyaratan
3 Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala (menggunakan buku rapor) 2 2 2
Rekaman Personil
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contoh diare, demam tifoid/tifus, hepatitis A dll
1 2 2 2
dibuktikan dengan surat keterangan sehat
2 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun 2 2 2
Golongan C:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan dengan
3 a. NA NA 3
surat keterangan sehat dari fasyankes
b. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk penjamah pangan NA NA 2
E Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan lainnya

Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mudah dijangkau untuk situasi darurat
1 1 1 1
disertai dengan petunjuk penggunaan yang jelas
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat menggunakan APAR 1 1 1

3 APAR tidak kadaluarsa 1 1 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1 1 1
5 Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke arah titik kumpul 1 1 1
9 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B Gol C

Terdapat pos satpam di pintu masuk TPP dan dilakukan pengecekan terhadap karyawan dan
6 NA 1 1
visitor
7 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1 1
Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 343) *100)
Golongan B = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 399) *100)
Golongan C = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 404) *100)
Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………………….
Sesuai?
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene (beri tanda centang jika
sesuai
1 Pengelola/pemilik memiliki sertifikat pelatihan keamanan pangan olahan siap saji
Pelatihan penjamah pangan (cek salah satu):
Golongan A:
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat peningkatan kapasitas/pelatihan keamanan pangan
olahan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 20%)
2 Golongan B:
olahan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 50%)
Golongan C:
olahan siap saji atau sertifikat kompetensi (100%)
Hasil analisa pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi ISO 17025 (catatan: jika hasil
analisa dikeluarkan oleh laboratorium yang belum terakreditasi maka, hasil dianggap tidak
sesuai dengan persyaratan)
3
a. Hasil total Coliform untuk air minum memenuhi persyaratan
b. Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi persyaratan
c. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi persyaratan
10 dari 11
Kesimpulan:
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP
11 dari 11
RUMAH MAKAN / RESTORAN GOLONGAN A1 DAN A2
Nama Rumah Makan/Restoran : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tipe Rumah Makan/Restoran : Golongan A1 / Golongan A2 * (*coret yang tidak perlu)
Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan tidak
terpenuhi
A1 A2
1 Lokasi bebas banjir 3 3

2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1 1
3 Lokasi bebas dari sumber hama 1 1
4 Tenda tidak bocor (kedap air), kuat dan mudah dibersihkan NA 2
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area tempat makan bersih 1 1
2 Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, maka abaikan persyaratan ini) 1 1
3 Ventilasi udara baik 1 1
Memiliki tempat sampah: 1 1

4 a. Tertutup rapat 1 1
b. Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur 2 2
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:

a. Bersih dan mudah dibersihkan 3 3
5
b. Utuh / rata 1 1
c. Kedap air 1 1
Peralatan yang digunakan untuk penyajian (piring, sendok, panci dan lainnya):
a. Bersih 3 3
6 b. Utuh 2 2
c. Aman bagi kesehatan 3 3
d. Tara pangan (food grade) 3 3

Pangan yang tidak dikemas harus disajikan dengan penutup (tudung saji) atau di dalam lemari display yang
7 3 3
tertutup
1 dari 5
Lingkari pada
nilai jika
terpenuhi
A1 A2
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu yang aman
8 3 3
yaitu di bawah 50C (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
9 Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas dengan suhu di atas 60 0C (wadah dengan pemanas) 3 3
Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu ruang sebaiknya dikonsumsi maksimal 4 jam
10 3 3
setelah dimasak, jika masih akan dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang
11 Tidak ada hama atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3 3
Personil yang menyentuh uang saat melayani pembayaran, tidak menyentuh pangan secara langsung
12 3 3
sebelum melakukan cuci tangan atau menggunakan sanitizer
Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2 2
2 Tersedia akses jamban/toilet yang mudah diakses 2 2
Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan:

a. Menggunakan air mengalir 2 2
3
Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi (kamar mandi, jamban, kamar mandi umum,
b. 3 3
sungai, atau air permukaan seperti danau, dan lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan:
4 a. Air mengalir 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih terlindung dari bahan kimia, serta vektor dan binatang
6 2 2
pembawa penyakit
7 Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih terhindar dari vektor dan binatang pembawa penyakit 2 2
8 Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke kamar mandi atau jamban 2 NA
10 Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan bersebelahan dengan bahan pangan 3 3
Lantai:
11 a. Rata 1 1
b. Mudah dibersihkan 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 NA
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 NA

12
b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas & dibersihkan 1 NA
c. Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi terawat, berfungsi dan bersih 1 NA
B Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Pangan

Bahan pangan:
1 a. Mutu baik 1 1
b. Utuh dan tidak rusak 1 1

2 Bahan baku pangan dalam kemasan:
2 dari 5
Lingkari pada
nilai jika
terpenuhi
A1 A2
a. Memiliki label 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2
c. Tidak kadaluwarsa 2 2
d. Kemasan tidak rusak (mengelembung, bocor, penyok atau berkarat) 2 2
Pangan yang disimpan di kulkas, dengan kondisi:
a. Bersih 2 NA
3
b. Tersusun rapih sesuai jenis pangan (matang di atas & mentah dibagian bawah) 2 NA
c. Tidak terlalu padat 2 NA

Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut jenisnya dalam wadah yang bersih, dan tara pangan
a. 2 2
(food grade)
4
b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2 2
c. Penyimpanan menerapkan prinsip First In First Out (FIFO) dan First Expired First Out (FEFO) 2 2
d. Tertutup untuk mencegah akses hama 2 2
C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan
1 Pencahayaan cukup terang 2 2
2 Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak 2 2
3 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang sempurna 3 3

a. Sehat & bebas dari penyakit menular 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
3. Hairnet / penutup rambut 3 3
c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan secara berkala saat mengolah
d. 3 3
pangan
5 e. Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang, bros dll) ketika mengolah pangan 3 3
Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3

f. 3. Tidak meludah sembarangan 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. Tidak mengaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang kotor dan kemudian langsung
3 3
menyentuh pangan
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat bantu (contoh sendok, penjapit
g. 3 3
makanan)
3 dari 5
Lingkari pada
nilai jika
terpenuhi
A1 A2
Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan kondisi
h. 3 3
bersih
i. Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam setahun 2 2
j. Sudah mendapatkan peningkatan kapasitas/pelatihan/penyuluhan keamanan pangan olahan siap saji 2 2
Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan)

a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak berkarat 3 3
c. Tara pangan (food grade) 3 3

1
d. Bersih sebelum digunakan 3 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2
f. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3 3
g. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang & food grade 3 3
Penyajian Pangan Matang
1 Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang 3 3
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu <5°C 3 3

Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu yang aman
4 3 3
yaitu di bawah 5 oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Jika menggunakan es batu dalam menu yang kontak langsung dengan pangan siap saji, maka es batu
5 3 3
tersebut harus memenuhi standar kualitas air minum
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi dan suhu penyimpanan tidak boleh
6 3 3
dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang persyaratan kualitas
7 3 3
air minum
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan (piring & gelas) & pendukungnya (sendok, garpu,
8 3 3
sedotan, dan lainnya) dalam kondisi bersih dan tara pangan

Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan menggunakan sarung tangan dengan
1 3 3
kondisi baik)
2 Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (foodgrade) 3 3
D Catatan Lain
4 dari 5
Golongan A1 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 208) *100)
Skor Inspeksi: ………………..
Kesimpulan:
TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik TPP
5 dari 5
RUMAH MAKAN GOLONGAN B DAN C
Nama Rumah Makan/Restoran : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tipe Rumah Makan/Restoran : Golongan B / Golongan C * (*coret yang tidak perlu)

persyaratan tidak
B C
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen
1 Area ruang makan bersih 1 1
Sarana di tempat makan:
a. Meja makan bersih 2 2

2 b. Kursi/alas duduk bersih 1 1
c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3 3
d. Tempat bumbu tertutup dan bersih 2 2

3 Luas ruangan sesuai dengan rasio kapasitas tempat duduk 1 1
4 Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, dapat diabaikan) 1 1
Memiliki tempat sampah: 1 1
a. Tertutup & tidak rusak 1 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1

5
c. Dilapisi plastik 1 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1
f. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24 jam) 1 1
6 Ventilasi udara baik 1 1
Toilet tidak berhubungan langsung dengan area makan atau ada upaya penyekatan
2 2
7 jamban/toilet
a. Toilet dilengkapi dengan sabun 2 2
1 dari 10
persyaratan tidak
B C
b. Tersedia air mengalir 2 2
c. Dilengkapi tempat sampah 1 1

Memiliki wastafel untuk cuci tangan konsumen: 2 2
a. Dilengkapi sabun cuci tangan 2 2
b. Dilengkapi air mengalir 2 2

8
c. Mudah dibersihkan 1 1
d. Dilengkapi tisue/pengering tangan 1 1
e. Ada petunjuk atau pedoman cara cuci tangan (poster atau tulisan) 1
Personil yang melayani pembayaran tidak menyentuh pangan secara langsung setelah
10 3 3
menyentuh uang/kartu pembayaran/mesin pembayaran
Inspeksi Area Fasilitas Karyawan & Penerimaan Bahan Baku
A Fasilitas Karyawan
Terdapat loker, dengan: 1 1
a. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 1 1

1 b. Terdapat aturan tertulis penggunaan loker 1 1
c. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan 2 2
d. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan pengolahan pangan 2 2
2 Terdapat tempat istirahat untuk karyawan/penjamah pangan 1 1
B Area Penerimaan Bahan Baku
1 Area penerimaan bersih 1 1

Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, tidak digunakan untuk selain bahan
2 2 2
pangan
Transit time cukup untuk memastikan bahan baku yang memerlukan pengendalian suhu (suhu
3 2 2
chiller & freezer) tidak rusak
4 2 2
Bahan pangan pada saat diterima berada pada wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis
5 2 2
pangan
6 b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2

7 Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang jelas/dipercaya 2 2
8 1 1
penerimaan
9 Tidak menggunakan makanan sisa sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi makanan baru 2 2
2 dari 10
persyaratan tidak
B C
Jika terdapat menu yang menggunakan bahan baku es batu, maka es batu kualitas air minum
10 2 2
dan disimpan dalam tempat khusus
Air untuk pengolahan pangan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur
11 2 2
tentang persyaratan kualitas air minum
12 Golongan C: Pintu masuk bahan baku dan pintu keluar pangan matang terpisah NA 1
Inspeksi Area Dapur
A Area Penyimpanan
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2
b. Tidak retak 2 2
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan yang mengerak) 2 2
b. Tidak retak atau kuat 2 2

2
c. Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan air) 2 2
d. 1 1
Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2.4 meter dari lantai 1 1
b. Bersih 1 1
3 c. Tertutup rapat 1 1
d. Tidak ada jamur 2 2

e. Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau hama) 1 1
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan 2 2
4 Menggunakan kartu stock (FIFO/FEFO) 1 1

a. Sehat 2 2
5
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1
6 Pencahayaan cukup & lampu tercover (cover terbuat dari material yang tidak mudah pecah) 1 1
Tempat sampah:
b. Tidak dibuka dengan tangan 1 1

7
f. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 1

8
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1
3 dari 10
persyaratan tidak
B C
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi terawat, berfungsi dan
b. 1 1
bersih
10 3 3
11 2 2
Ruang penyimpanan atau alat penyimpanan bahan pangan:
a. Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 4 0C 2 2

Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan
b. 2 2
pada suhu yang sesuai
c. 2 2
1 dibawahnya
Semua bahan pangan disimpan pada rak-rak (pallet) dengan jarak minimal 15 cm dari
d. 1 1
lantai, 5 cm dari dinding dan 60 cm dari langit-langit
e. Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang dari 25°C. 2 2
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang kadaluarsa (FIFO/FEFO tidak berjalan) 2 2
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2
a. Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan matang) 3 3
b. Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi 2 2

2
Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) & terdapat dokumen monitoringnya yang dilakukan setiap
c. 2 2
hari
Suhu freezer sesuai (≤ 15 oC) & terdapat dokumen monitoringnya yang dilakukan setiap
d. 2 2
hari

1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1
Penyimpanan tidak menempel dinding (minimal 5 cm), lantai (menggunakan pallet minimal 15
2 1 1
cm) dan langit-langit (minimal 60 cm)
3 Kemasan khusus pangan harus food grade 2 2
1 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan kimia non pangan 2 2

Ruangan penyimpanan memiliki akses terbatas (dikunci atau dengan metode lainnya yang
2 2 2
sesuai)
3 Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang identitas dan cara penggunaan 2 2
B Area Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat pencucian pangan 1 1
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk sanitasi karyawan seperti cuci
2 1 1
tangan
3 1 1
dibersihkan
4 dari 10
persyaratan tidak
B C
4 1 1
sanitasi
5 2 2
6 Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air minum 2 2
7 Saluran air limbah terdapat grease trap/penangkap lemak 1 1

Tersedia tempat sampah, yang: 1 1

8
e. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) 1 1
Umum
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2

1
b. Tidak retak 2 2
c. Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi bahan kedap air/minyak 2 2
Lantai ruangan:

2
d. 1 1
Langit-langit:
b. Bersih 2 2
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan 3 3
a. Sehat 3 3
Menggunakan APD:
4 1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2 2
5 dari 10
persyaratan tidak
B C
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3
e. 3 3
mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang, bros dll) ketika
f. 3 3
mengolah pangan

1. Tidak merokok 3 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3

g.
3. Tidak meludah 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3
5. mengaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang kotor 3 3
h. 3 3
penjapit makanan)
i. 3 3
kondisi bersih
Pencahayaan
5 a. Cukup terang 1 1
b. Lampu tercover disemua area & cover tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah pecah 2 2
Tempat sampah:
b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1
6 c. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 3 3

d. Dilapisi plastik 1 1
e. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1
f. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam) 2 2

8 3 3
9 3 3
Pembuangan asap dapur dikeluarkan melalui cerobong yang dilengkapi dengan sungkup asap
10 2 2
atau penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum
11 2 2
dimasak
12 Melakukan thawing/pelunakan pangan dengan benar 2 2
13 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3 3

Penyiapan buah dan sayuran segar yang langsung dikonsumsi dicuci dengan menggunakan air
14 3 3
standar kualitas air minum

Memiliki wastafel yang mudah diakses dengan: 3 3
1
a. Petunjuk cuci tangan 2 2
6 dari 10
persyaratan tidak
B C
b. Sabun cuci tangan 3 3
c. Tersedia air mengalir 3 3

d. Pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue dan bukan serbet) 2 2
Toilet (jika rumah makan merupakan satu kesatuan dengan manajemen gedung maka tetap
akses ke jamban/toilet mudah untuk dijangkau)
a. Jumlah cukup 1 1
Toilet tidak membuka langsung ke ruang pengolahan / ventilasi toilet tidak membuka
b. 3 3
langsung ke area pengolahan
2
Dilengkapi dengan wastafel & fasilitasnya (sabun, air mengalir & pengering) atau
c. 3 3
sejenisnya
d. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2 2
e. Dilengkapi pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue dan bukan serbet) 2 2
f. Toilet terpisah antara laki-laki dan perempuan 1 1

Peralatan
a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3 3
c. Tidak berkarat 3 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3 3
e. Bersih sebelum digunakan 3 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2

g. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3 3
h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang & food grade 3 3
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2 2

Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak diperlukan tidak diletakkan di area
3 2 2
pengolahan pangan
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum kotor terbuat dari bahan yang kuat dan mudah
4 2 2
dibersihkan
Penyimpanan Pangan Matang
1 Penyimpanan pangan matang tidak dicampur dengan bahan pangan mentah 3 3
2 Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk setiap jenis pangan 2 2

Menyimpan pangan matang untuk bank sample yang disimpan di kulkas dalam jangka waktu 2
3 2 2
x 24 jam.
a. Khusus menyimpan pangan matang dengan kondisi terkemas 3 3

b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi 2 2
4
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 oC) 2 2
d. Terdapat dokumen monitoring chiller yang dilakukan setiap hari 2 2
e. Suhu freezer sesuai (≤ 15 oC) 2 2
7 dari 10
persyaratan tidak
B C
f. Terdapat dokumen monitoring freezer yang dilakukan setiap hari 2 2

1 3 3
2 Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (foodgrade) 3 3
Pangan matang yang disajikan di dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas waktu (expired
3 2 2
date) tanggal dan waktu makanan boleh dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang
Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan jenis kontaminasi lainnya
1 3 3
(termasuk penjualan online)
Alat pengangkut bebas dari sumber kontaminasi (debu, vektor dan binatang pembawa penyakit
2 3 3
serta bahan kimia)
Pangan matang diangkut pada suhu yang sesuai menggunakan tempat yang dapat menjaga
3 3 3
suhu panas dan atau dingin
Alat pengangkut secara berkala dilakukan proses sanitasi terutama bagian dalam yang
4 3 3
berhubungan dengan wadah/kemasan pangan matang
1 Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang 3 3
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C 3 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu
4 3 3
yang aman yaitu di bawah 5 oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Es batu yang digunakan kontak langsung dengan pangan siap saji harus memenuhi standar
5 3 3
kualitas air minum
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi dan suhu penyimpanan tidak
6 3 3
boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang
7 3 3
persyaratan kualitas air minum
Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan (piring & gelas) & pendukungnya (sendok,
8 3 3
garpu, sedotan, dan lainnya) dalam kondisi bersih dan tara pangan

Khusus Golongan C:
a. Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan bangunan NA 1
b. Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan dan sanitasi NA 2

Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan seperti pengecekan suhu alat
1 c. NA 2
pendingin (kalibrasi)
d. Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem pembuangan air limbah NA 1

e. Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit NA 2
f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai dengan persyaratan air minum dan memiliki
2 3 3
hasil yang sesuai persyaratan
3 Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala (menggunakan buku rapor) 2 2
8 dari 10
persyaratan tidak
B C
4 Tersedia pesan-pesan tentang higiene sanitasi bagi penjamah pangan 1 1
Rekaman Personil
1 2 2
2 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun 2 2
Golongan C:
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan

3 a. NA 3
dengan surat keterangan sehat dari fasyankes
b. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk penjamah pangan NA 2
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1 1 1
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat menggunakan APAR 1 1

3 APAR tidak kadaluarsa 1 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1 1
5 Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke arah titik kumpul 1 1
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1
F Catatan Lain

Golongan B = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 400) *100)
Golongan C = 100 – ((Total ketidaksesuaian / 414) *100)
Skor Inspeksi: ………………………………………………………………………………..
9 dari 10
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sesuai?
Golongan B:
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat peningkatan kapasitas/pelatihan keamanan pangan olahan
siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 20%)
1
Golongan C:
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat peningkatan kapasitas/pelatihan keamanan pangan olahan
siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal 50%)
Hasil analisa pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi ISO 17025 (catatan: jika hasil analisa
dikeluarkan oleh laboratorium yang belum terakreditasi maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
persyaratan)
2
a. Hasil total Coliform untuk air minum memenuhi persyaratan
c. Hasil E. coli untuk sampel makanan memenuhi persyaratan
Kesimpulan:
10 dari 10
GERAI PANGAN JAJANAN
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Nama Pengelola / Pemilik : ………………………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ………………………………………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………
Lokasi dapur gerai pangan : ………………………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………………
terpenuhi
Inspeksi Area Lokasi Sekitar Gerai Jajanan
1 Lokasi bebas banjir 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran 1
3 Lokasi bebas dari sumber hama 1
4 Memiliki tenda / atap pelindung jika beroperasi pada bangunan semi permanen 1
5 Jika menggunakan tenda, bahan kuat dan kedap air serta mudah dibersihkan 1
Inspeksi Tempat Penjualan Pangan
A Personil
Penjual pangan:
a. Sehat & bebas dari penyakit menular 3
b. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir secara berkala sebelum menanggani
c. 3
pangan atau menggunakan hand sanitizer secara teratur
d. 3
penjapit makanan)
1 e. 3
kondisi bersih
f. Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam setahun 2
g. Sudah mendapatkan peningkatan kapasitas/pelatihan keamanan pangan olahan siap saji 2

Personil yang melayani pembayaran tidak menyentuh pangan yang terbuka secara langsung
h. 3
sebelum mencuci tangan
i. Tidak merokok pada saat menanggani pangan 3

Tidak menanggani pangan setelah mengaruk-garuk anggota badan tanpa melakukan cuci
j. 3
tangan atau penggunaan sanitizer terlebih dahulu
B Penyimpanan dan Pengemasan Pangan Matang
1 Meja atau rak penyimpanan pangan bersih dan kuat 1
1 dari 2
terpenuhi
2 Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (foodgrade) 3
3 Wadah penyimpanan pangan matang terpisah untuk setiap jenis pangan 2
4 Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang 3
5 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3
6 Pangan matang dingin dijaga pada suhu <5°C 3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu yang
7 3
aman yaitu di bawah 5 oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Jika menjual menu yang menggunakan es batu, maka es batu harus memenuhi standar kualitas air
8 3
minum
9 Tidak terdapat pangan yang busuk/basi 3
Air untuk minum konsumen sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang
10 3
persyaratan kualitas air minum
11 3
12 Tidak ada hama pada area penyajian pangan 3
Tersedia tempat sampah (dapat menggunakan tempat sampah khusus atau plastik untuk
13 2
menampung sampah sementara)
Total Nilai Ketidaksesuaian
Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 – ((Total Ketidaksesuaian / 70) *100)

Kesimpulan:
2 dari 2
DAPUR GERAI PANGAN JAJANAN
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Nama Pengelola / Pemilik : ………………………………………………………………………………
Jumlah Penjamah Pangan : ………………………………………………………………………………
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………………………
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………
Lokasi gerai pangan jajanan : ………………………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………………
Lingkari pada nilai
No Kriteria Penilaian jika persyaratan tidak
terpenuhi
Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan
A Umum
1 Tersedia akses ke sumber air yang aman 2
2 Tersedia akses jamban/toilet 2

Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan:
a. Menggunakan air mengalir 2

3
Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi (kamar mandi, jamban, kamar mandi
b. 3
umum, sungai, atau air permukaan seperti danau, dan lainnya)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan: 3
4 a. Air mengalir 3
b. Sabun cuci tangan 3
5 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2
Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih terlindung dari bahan kimia, serta vektor dan
6 2
binatang pembawa penyakit
Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih terhindar dari vektor dan binatang pembawa
7 2
penyakit
8 Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke kamar mandi atau jamban 2
9 Tidak ada hama atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3
10 Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan bersebelahan dengan bahan pangan 3
Lantai:
11 a. Rata 1
b. Mudah dibersihkan 1
12 Dinding dapur khususnya dekat tempat memasak:
1 dari 4
Lingkari pada nilai
terpenuhi
a. Tidak mengelupas 2
b. Tidak retak 2
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1

a. Bahan kuat dan tahan lama 1
13
b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas & dibersihkan 1
c. Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi terawat, berfungsi dan bersih 1
Bahan pangan:
a. Mutu baik 1
1
b. Utuh dan tidak rusak 1
c. Tidak busuk
a. Memiliki label 2
2 b. Terdaftar atau ada izin edar 2
c. Tidak kadaluwarsa 2
d. Kemasan tidak rusak (mengelembung, bocor, penyok atau berkarat) 2
Jika memproduksi menu yang menggunkan bahan baku es batu, maka es batu memiliki kualitas air
3 2
minum dan disimpan dalam tempat khusus
Jika terdapat pangan yang disimpan di kulkas, maka kondisinya:
a. Bersih 2
4
b. Tersusun rapih sesuai jenis pangan (matang di atas & mentah dibagian bawah) 2
c. Tidak terlalu padat 2
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut jenisnya dalam wadah yang bersih, dan tara
a. 2
pangan (food grade)
5
b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2
c. Penyimpanan menerapkan prinsip First In First Out (FIFO) dan First Expired First Out (FEFO) 2
d. Tertutup untuk mencegah akses hama 2

1 Pencahayaan cukup terang 2
2 Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak 2
3 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang sempurna 3

a. Sehat & bebas dari penyakit menular 3
5 Menggunakan APD:
b. 1. Celemek 2
2. Masker 3
2 dari 4
Lingkari pada nilai
terpenuhi
3. Hairnet / penutup rambut 3
c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
d. 3
mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang, bros dll) ketika mengolah
e. 3
pangan

1. Tidak merokok 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3

f. 3. Tidak meludah sembarangan 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak mengaruk-garuk anggota badan tanpa mencuci tangan atau menggunakan sanitizer
3
sebelum menanggani pangan kembali
g. 3
penjapit makanan)
h. 3
kondisi bersih
i. Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam setahun 2

Sudah mendapatkan peningkatan kapasitas/pelatihan/penyuluhan keamanan pangan olahan siap
j. 2
saji
a. Bahan kuat 2
b. Tidak berkarat 3
c. Tara pangan (food grade) 3
1
d. Bersih sebelum digunakan 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2

f. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3
g. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang & food grade 3
D Pengemasan Pangan Matang

Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan menggunakan sarung tangan dengan
1 3
kondisi baik)
3 Pangan yang dijual adalah pangan yang diolah pada hari yang sama 3
D Catatan Lain
3 dari 4
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 – ((Total Ketidaksesuaian / 155) *100)
Kesimpulan:
4 dari 4
PANGAN JAJANAN KELILING
Nama Pengelola / Pemilik : …………………………………………………………………………………………………………………………

Kendaraan yang digunakan : (lingkari salah satu)
a. Pikulan d. Sepeda
b. Gerobak e. Motor
c. Becak/roda tiga f. Mobil
Alamat rumah Pedagang/dapur : ……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d …………………………………………………………………………..
Rute Berjualan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Instansi/Wilayah Kerja IKL : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tipe Jajanan Keliling : Golongan A1 / Golongan A2* (coret yang tidak sesuai)

persyaratan tidak
A1 A2
A Umum
Jalur penjualan yang dilalui memungkinkan pedagang untuk mengakses air yang aman dan
1 2 2
jamban/toilet yang bisa digunakan oleh pedagang
2 Tersedia air bersih untuk cuci tangan penjual, lap bersih atau tisu sekali pakai 3 3
B Personil
Penjual pangan:
a. Sehat & bebas dari penyakit menular 3 3

b. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir secara berkala sebelum menanggani
c. 3 3
pangan atau menggunakan hand sanitizer secara teratur
d. Setelah menyentuh uang, tidak menyentuh pangan secara langsung 3 3

e. 3 3
penjapit makanan)
1 Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan
f. 3 3
kondisi bersih
Perilaku personil:
1. Tidak menggunakan cincin dan perhiasan lain ketika menanggani pangan 2 2
g. 2. Tidak merokok pada saat menanggani pangan 3 3

3. Tidak bersin atau batuk langsung di atas pangan yang terbuka 3 3
4. Tidak meludah sembarangan pada saat menanggani pangan 2 2

5. Tidak menanggani pangan secara langsung setelah mengaruk-garuk anggota badan tanpa
3 3
mencuci tangan atau menggunakan sanitizer terlebih dahulu
1 dari 3
persyaratan tidak
A1 A2
h. Personil menggunakan pakaian yang bersih pada saat menanggani pangan 2 2
i. Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam setahun 2 2

j. Sudah mendapatkan peningkatan kapasitas/pelatihan keamanan pangan olahan siap saji 2 2
C Alat Angkut/Gerobak Pangan
1 Alat angkut/gerobak pangan dapat melindungi pangan 2 2

2 Kondisi baik dan laik jalan 1 1
3 Bersih 2 2
Tempat penyimpanan pangan
a. Disimpan dalam wadah yang tara pangan 2 2
4 b. Tempat penyimpanan bersih dan rata 3 3
c. Wadah penyimpanan tidak rusak 3 3
d. Pangan matang tidak dicampur penyimpanannya dengan pangan mentah 3 3
e. Pangan yang tidak dikemas disajikan dalam lemari display yang tertutup 3 3
f. Tidak ada hama 3 3
D Peralatan masak / makan
1 Alat yang digunakan untuk mengolah pangan baik (tidak kotor, berkarat atau rusak) 2 2
Menggunakan alat makan sekali pakai baik alami (daun) atau buatan yang memiliki logo tara
pangan (food grade). Jika menggunakan alat makan bukan sekali pakai kendaraan atau alat
2 3 3
angkut yang digunakan dilengkapi dengan sarana sederhana untuk pencucian peralatan makan
yang dibuat sedemikian rupa menggunakan air mengalir seperti pompa atau kran air
Mencuci peralatan makan menggunakan sumber air yang aman, mengalir dan tidak di
3 jamban/toilet (pedagang harus menyediakan ember atau galon yang dimodifikasi yang 3 3
memungkinan pencucian peralatan menggunakan air yang mengalir)
E Pangan Yang Dijual
Jika menggunakan es batu, maka kualitas es batu (sebagai bahan pangan atau pangan) sesuai
1 3 3
persyaratan air minum
Bahan pangan dalam kemasan (cth: saos, kecap):
a. Terdaftar 2 2
2
b. Berlabel 2 2
c. Tidak kadaluarsa 3 3
Bahan pangan:
a. Dibersihkan dan dicuci sebelum dimasak atau dimakan 2 3
b. Dimasak secara sempurna sebelum disajikan 2 NA

3
Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu
c. NA 2
yang aman yaitu di bawah 5 oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
d. Tempat bumbu tertutup rapat
Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas dengan suhu di atas 60 oC (wadah dengan
4 3 NA
pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu ruang sebaiknya dikonsumsi
5 3 3
maksimal 4 jam setelah dimasak, jika masih akan dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang
2 dari 3
persyaratan tidak
A1 A2
6 Menyediakan tempat sampah khusus atau sementara 1 1
Catatan Lain

Kesimpulan:
3 dari 3
PANGAN JAJANAN KELILING (FOOD TRUCKS)
Nama Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Polisi Kendaraan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Handphone : …………………………………………………………………………………………………………………………
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d …………………………………………………………………………..
Rute Berjualan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………………………………………………………….
terpenuhi
Inspeksi Lokasi Berjualan
Lebih dari separuh tempat berjualan pada lokasi yang tidak melanggar ketertiban dan keindahan
1 1
atau sesuai dengan peraturan daerah setempat.

4 Rute yang dilalui memungkinkan untuk mengakses air aman 1
5 Rute yang dilalui memungkinkan penjual dan konsumen untuk mengakses toilet/jamban 1
6 Tersedia riol atau saluran tempat membuang limbah cair pada lokasi berjualan 1
Inspeksi Kondisi Umum Truk Pangan
Truk pangan:
1 a. Kondisi ban baik 1
b. Bersih 1
Tersedia tangki tempat penampung air dalam keadaan bersih yang dilengkapi tutup yang aman
2 dengan ukuran minimal 15 galon serta dilengkapi inlet untuk mengisi ulang air dan outlet untuk 2
pembersihan
Pintu penutup luar membuka ke bagian atas dilengkapi penyangga (termasuk fasilitas unit
3 1
pendukung)
Tempat bahan bakar (gas dll) dirancang sedemikian rupa sehingga tidak bertumpuk dalam ruang
4 1
persiapan dan tidak terpapar panas berlebihan
Keselamatan, Keamanan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang mudah dijangkau untuk situasi darurat disertai
1 1
dengan petunjuk penggunaan yang jelas
2 Penjamah dapat menunjukkan cara penggunaan APAR 1
3 APAR tidak kadaluarsa 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1
Inspeksi Penjamah Pangan
1 dari 5
terpenuhi
Personil yang bekerja:
a. Sehat 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2
b.
2. Masker 3
3. Hairnet / penutup rambut 3

c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3
e. 3
mengolah pangan
f. 3
pangan
1 Pada saat mengolah pangan:
1. Tidak merokok 3
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3

g. 3. Tidak meludah 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3
5. Tidak menanggani pangan langsung setelah mengaruk-garuk anggota badan tanpa mencuci
3
tangan atau menggunakan sanitizer terlebih dahulu
h. 3
penjapit makanan)
i. 3
kondisi bersih
Pernah mengikuti pelatihan keamanan pengelolaan pangan (dibuktikan dengan sertifikat
k. 1
pelatihan)
l. Bisa menunjukkan hasil pemeriksaan kesehatan 6 bulan terakhir 1
Inspeksi Area Persiapan & Penyajian Pangan
A Umum
Bagian dalam kendaraan:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 2

1
b. Terbuat dari bahan yang kuat 1
c. Lantai rata dan tidak berlubang 1
Tersedia tangki atau tempat penyimpanan air minum “yang tidak terbuat dari stainless steel dan
2 aluminium”, terletak di luar tempat penyimpanan pangan dan tidak berada di bawah pipa saluran 1
(plumbing)
3 Pencahayaan cukup terang di area pengolahan/persiapan pangan 2
Tersedia tempat sampah: 2

a. Tertutup & tidak rusak 1
4
b. Desain tidak berlubang-lubang 1
c. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 3
2 dari 5
terpenuhi
d. Dilapisi plastik 1
e. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1
f. frekuensi pembuangan cukup (tidak terdapat sampah yang menumpuk) 2

5 Tidak ada hama atau vektor penyakit lainnya di area ini 3
6 Metode pengendalian hama tidak menggunakan racun 3
Bahan kimia non pangan yang berada di area ini tidak disimpan bersebelahan dengan pangan atau
7 3
bahan pangan dan memiliki identitas lengkap
B Fasilitas Higiene Sanitasi Personil
Tersedia tempat mencuci tangan, dengan: 3
a. Petunjuk cuci tangan 2

1 b. Sabun cuci tangan 3
c. Tersedia air mengalir 3
d. Pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue dan bukan serbet) 2
2 Tersedia lap atau tisu sekali pakai untuk membersihkan tangan penjamah pangan 2
3 Tersedia handuk untuk menyeka keringat 2
C Peralatan
a. Bahan kuat 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3
c. Tidak berkarat 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3

e. Bersih sebelum digunakan 3
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2
g. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3

h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang & food grade 3
2 Peralatan personal yang tidak diperlukan tidak diletakkan di area pengolahan/penyiapan pangan 2
Wadah/pengangkut peralatan makan/minum kotor terbuat dari bahan yang kuat dan mudah
3 2
dibersihkan
4 Tersedia tempat khusus untuk mencuci peralatan makan/minum 2
5 Tersedia lap untuk membersihkan peralatan dan permukaan kerja yang bersih 2
Teko, penggorengan yang menggunakan minyak dan peralatan serupa dilengkapi tutup yang
6 1
berpengait untuk mencegah tumpahan saat bergerak
Tersedia Hood atau vetilasi mekanis pada bagian atas setiap alat masak untuk menghilangkan bau,
7 1
asap, uap, minyak dan uap panas secara efektif
D Tempat Penyimpanan Bahan Pangan/Pangan

Tempat penyimpanan bahan pangan/bumbu:
a. Tertutup 1
1
b. Bebas hama 3
c. Bahan kuat, kedap air dan mudah dibersihkan 1
3 dari 5
terpenuhi
Tempat penyimpanan bahan pangan matang:
a. Tertutup 1
2 b. Bebas hama 3
c. Terpisah dengan bahan pangan mentah 3
d. Bahan kuat, kedap air dan mudah dibersihkan 1
Tempat penyimpanan peralatan makan/minum

a. Tertutup 1
3
b. Bebas hama 3
c. Bahan kuat, kedap air dan mudah dibersihkan 1
Tempat penyimpanan lainnya
a. Tersedia tempat penyimpanan lap tangan bersih dan kotor 1

4
Tersedia tempat penyimpanan lap untuk membersihkan peralatan dan permukaan bersih dan
b. 1
kotor
Jika digunakan untuk menyimpan pangan matang dan mentah:
a. 1. Penyimpanan tidak bersebelahan 3

5
2. Kondisi pangan mentah atau matang tertutup rapat 3
b. Kondisi bersih 2
c. Beroperasi dengan baik (suhu tercapai) 2
Bahan mentah seluruhnya terlihat dalam kondisi memenuhi syarat secara organoleptik (warna, bau,
6 3
bentuk)
Bahan olahan seluruhnya memiliki izin Kemkes dan BPOM serta tidak ada yang kadaluarsa dan
7 3
kemasan tidak rusak
E Proses Pengolahan Pangan
1 Seluruh bahan mentah dicuci terlebih dahulu dengan air mengalir sebelum diolah 2
Pengolahan menggunakan suhu aman (Panas > 60 oC, Susu > 72 oC dan dingin < 7 oC) dan
2 3
menghasilkan pangan matang sempurna / laik makan
3 Tidak menggunakan bahan tambahan makanan yang dilarang 3
F Pengemasan Pangan Matang

1 3
Pangan matang yang disajikan di dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas waktu (expired date)
3 2
tanggal dan waktu makanan boleh dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Kemasan pangan
Tersedia kemasan pangan yang sudah dilengkapi merek/nama usaha, alamat lengkap dan
a. 1
4 nomor telepon yang bisa dihubungi oleh seluruh konsumen
b. Pada kemasan bisa ditulis atau tertulis tanggal produksi atau tanggal kadaluarsa 1
c. Tutup kemasan diberi segel (selotip polos atau bertuliskan merek/nama usaha) 1
G Penyajian Pangan Matang
4 dari 5
terpenuhi
1 Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 jam setelah matang 3
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3
3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu <5°C 3

Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu yang
4 3
aman yaitu di bawah 5 oC (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
5 Jika terdapat menu yang menggunakan es batu maka es batu memiliki standar kualitas air minum 3
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi dan suhu penyimpanan tidak
6 3
boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur tentang persyaratan
7 3
kualitas air minum
8 3
F Catatan Lain
Rumus Skor Total Inspeksi: 100 - ((Total ketidaksesuaian / 216) *100)

Kesimpulan:
5 dari 5
SENTRA PANGAN ATAU KANTIN
Nama Sentra Pangan/Kantin : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik Sentra : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah TPP : …………………………………………………………………………………………………………………………
Data TPP : (isi data sesuai dengan TPP yang terdapat di sentra pangan / kantin)
No Nama TPP Jumlah Penjamah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Penilaian : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Lingkari pada nilai jika persyaratan
No Kriteria Penilaian
tidak terpenuhi

Inspeksi Area Pelayanan Konsumen / Pengelolaan Gedung/Sentra/Kantin
1 Area tempat makan bersih 1

2 Jika terdapat dinding, maka dinding ruang makan bersih 1
3 Ventilasi udara baik 1
Memiliki tempat sampah: 1

a. Tertutup rapat 1
4
b. Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur 2
c. Jumlah cukup 1
Tempat/area makan atau meja makan konsumen:
a. Bersih dan mudah dibersihkan 3

5
b. Utuh / rata 1
c. Kedap air 1
1 dari 6
Lingkari pada nilai jika persyaratan
No Kriteria Penilaian
tidak terpenuhi
Wastafel pengunjung: 3
a. Jumlah cukup 1
b. Tersedia air mengalir 3

7
c. Tersedia sabun cuci tangan 3
Tersedia pengering tangan (lap tangan yang bersih/tisu/mesin pengering

d. 2
tangan)
Toilet pengunjung & pekerja:

a. Jumlah cukup 1
8 b. Terpisah bagi laki-laki dan perempuan 1
Dilengkapi sabun cuci tangan atau wastafel untuk cuci tangan setelah dari
c. 3
toilet
9 Tersedia media pesan-pesan kesehatan 1
10 Tersedia kasir 2
11 Tersedia tanda peringatan/bahaya (ALARM bahaya) 1
12 Terpasang rambu-rambu jalur evakuasi 1
Tersedia APAR, yang: 1
a. Tidak kadaluawarsa 1
13
b. Mudah terlihat dan terjangkau 1
c. Terdapat petunjuk pemakaian 1

Tersedia alat P3K dan obat yang tidak kadaluwarsa, jelas dan ada keterangan
14 1
instruksi yang mudah dimengerti.
Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR) diberlakukan di dalam sentra pangan

15 1
jajanan/kantin dan sekitarnya
16 Tersedia sumber air yang aman untuk pencucian pangan dan peralatan 3
Total Ketidaksesuaian Pengelola
No Kriteria Penilaian Lingkari pada nilai jika persyaratan tidak terpenuhi
TPP
Inspeksi Penyiapan Pangan untuk masing-masing TPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Umum
Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan: 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
a. Menggunakan air mengalir 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1
Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi
b. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
(kamar mandi, jamban, kamar mandi umum)
Tersedia tempat cuci tangan, dengan:
2 a. Air mengalir 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
b. Sabun cuci tangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 Tersedia tempat sampah yang tertutup 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih terlindung dari
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
bahan kimia, serta vektor dan binatang pembawa penyakit
2 dari 6
TPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih terhindar

5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dari vektor dan binatang pembawa penyakit
Tempat penyimpanan bukan merupakan jalur akses ke kamar
6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
mandi atau jamban
7 Tidak ada hama atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Tidak ada bahan kimia non pangan yang disimpan bersebelahan

8 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dengan bahan pangan atau pangan matang
Lantai:
9 a. Rata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Mudah dibersihkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Memiliki ventilasi udara, dengan: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah

b. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dilepas & dibersihkan
Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi

c. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
terawat, berfungsi dan bersih

Bahan pangan:
1 a. Mutu baik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Utuh dan tidak rusak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a. Memiliki label 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2
c. Tidak kadaluwarsa 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Kemasan tidak rusak (mengelembung, bocor, penyok atau

d. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
berkarat)
Jika terdapat kulkas untuk menyimpanan pangan, maka:
a. Bersih 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 Tersusun rapih sesuai jenis pangan (matang di atas & mentah
b. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dibagian bawah)
c. Tidak terlalu padat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Bahan pangan:
Disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut jenisnya
a. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dalam wadah yang bersih, dan tara pangan (food grade)
4 b. Disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Penyimpanan menerapkan prinsip First In First Out (FIFO)
c. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dan First Expired First Out (FEFO)
d. Tertutup untuk mencegah akses hama 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 Pencahayaan cukup terang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 dari 6
TPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
dengan air mengalir sebelum dimasak
3 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang sempurna 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
a. Sehat & bebas dari penyakit menular 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Menggunakan APD:
1. Celemek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b.
2. Masker 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3. Hairnet / penutup rambut 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
d. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
sebelum dan secara berkala saat mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin,

e. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
gelang, bros dll) ketika mengolah pangan

1. Tidak merokok 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5
2. Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
f. 3. Tidak meludah sembarangan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4. Tidak mengunyah makanan/permen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5. Tidak menanggani pangan langsung setelah mengaruk-

garuk anggota badan tanpa mencuci tangan atau 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
menggunakan sanitizer terlebih dahulu
Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan

g. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
atau alat bantu (contoh sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan
h. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
ditutup penutup tahan air dan kondisi bersih
Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali dalam

i. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
setahun
Sudah mendapatkan peningkatan
j. kapasitas/pelatihan/penyuluhan keamanan pangan olahan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
siap saji

a. Bahan kuat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Tidak berkarat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 c. Tara pangan (food grade) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

d. Bersih sebelum digunakan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
e. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

f. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 dari 6
TPP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang &

g. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
food grade
Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 jam

1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
setelah matang
2 Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 Pangan matang dingin dijaga pada suhu <5°C 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Jika terdapat menu pangan segar yang langsung dikonsumsi

seperti buah potong dan salad, maka pangan tersebut disimpan
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5 oC (lemari pendingin)
atau di wadah bersuhu dingin/(coolbox)
Es batu yang digunakan kontak langsung dengan pangan siap saji
5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
harus memenuhi standar kualitas air minum
Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi

6 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
dan suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi
Air untuk minum sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
yang mengatur tentang persyaratan kualitas air minum
Pangan yang tidak dikemas harus disajikan dengan penutup
8 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
(tudung saji) atau di dalam lemari display yang tertutup
Tempat memajang pangan matang tidak terjadi kontak dengan

9 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
vektor dan binatang pembawa penyakit.
Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci tangan dan

1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
menggunakan sarung tangan dengan kondisi baik)
Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara

2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
pangan (foodgrade)
D Catatan Lain
5 dari 6
Rumus Skor Total Inspeksi
Skor Pengelola Sentra/Kantin = 100 - (((Total ketidaksesuaian) / 52) *100)
Skor TPP = 100 - (((Total ketidaksesuaian) / 163) *100)
Skor Inspeksi
Pengelola TPP 1 TPP 2 TPP 3 TPP 4 TPP 5 TPP 6 TPP 7 TPP 8 TPP 9 TPP 10
Catatan: Sentra pangan / kantin dinyatakan memenuhi syarat ketika SEMUA TPP yang berada dalam sentra
tersebut “memenuhi syarat”.
Kesimpulan:
6 dari 6
TPP TERTENTU
Nama TPP Tertentu : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Izin Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tipe TPP Tertentu : Golongan A / Golongan B * (*coret yang tidak perlu)

persyaratan tidak
Gol A Gol B
A Lokasi Sekitar TPP
4 Bangunan memiliki pagar pembatas 1 1
5 Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan pengolahan 1 1
6 Halaman bangunan bebas hama atau binatang peliharaan 1 1
7 Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak menempel bangunan/dinding produksi 1 1
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat 1 1
8
b. Tidak ada bau yang menyengat 1 1
c. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam) 1 1
Drainase di area luar:
9 a. Bersih 1 1
b. Tidak ada luapan air / sumbatan 1 1
B Bangunan & Fasilitasnya
1 Dinding bagian luar tidak ada retakan yang membuka ke bagian dalam area bangunan 1 1
Plafon bangunan luar:

Tidak ada lubang ke area dalam bangunan (tempat sarang atau akses hama masuk ke area
2 a. 1 1
pengolahan)
b. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1 1
Pintu masuk TPP:

3
1 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
b. Desain halus/rata 1 1
c. Dapat menutup rapat 1 1

d. Membuka ke arah luar 1 1
Selalu tertutup untuk menghindari akses hama (atau memiliki penghalang hama seperti
e. 1 1
plastik curtain)
f. Pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat terpisah 1 1
h. Pintu masuk konsumen dengan bahan baku terpisah NA 1
Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan: 1 1

4
b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang mudah dilepas & dibersihkan 1 1
c. Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka kondisi terawat, berfungsi dan bersih 1 1
Tersedia ruang/area khusus untuk istirahat karyawan (jika lokasi TPP di gedung minimal
5 NA 1
disediakan kursi untuk istirahat karyawan)
6 Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau bangunan pengolahan 1 1
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 1 1
b. Terdapat sabun cuci tangan 2 2
7 c. Tersedia air mengalir 2 2

d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue, tetapi tidak boleh kain serbet) 1 1
e. Bahan kuat 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1

C Penanganan Pangan
1 Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan yang tidak memiliki pelindung 3 3
2 Pangan matang tidak disimpan di area luar bangunan dalam kondisi terbuka 3 3
D Fasilitas Karyawan
Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi loker tidak boleh menyebabkan
kontaminasi silang):
a. Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan & laki-laki) 1 1
1
b. Terdapat tata tertib penggunaan loker 1 1
c. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan 1 1

d. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan pengolahan pangan 2 2
2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat 1 1
E Area Penerimaan Bahan Baku

1 Area penerimaan bersih 1 1
2 Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih, tidak digunakan untuk selain bahan pangan 2 2
Transit time cukup untuk memastikan bahan baku yang memerlukan pengendalian suhu (suhu
3 NA 2
chiller & freezer) sudah sesuai
4 NA 2
2 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
F Persyaratan Bahan Baku
1 Bahan pangan saat diterima berada pada wadah dan suhu yang sesuai dengan jenis pangan 2 2
2 b. Terdaftar atau ada izin edar 2 2

3 Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang jelas/dipercaya 2 2
4 1 1
penerimaan
Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk sebagai bahan pangan untuk diolah
5 2 2
menjadi makanan baru
Air untuk pengolahan pangan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur
6 2 2
tentang persyaratan kualitas air minum (dibuktikan dengan hasil analisa laboratorium)
Inspeksi Area Pelayanan Konsumen (khusus golongan B)
1 Area ruang makan/pembelian bersih 1

Sarana di tempat makan/pembelian/display pangan:
a. Meja bersih 2
2
b. Kursi/alas duduk bersih 1
c. Peralatan makan bersih dan tertutup 3
3 Luas ruangan sesuai dengan rasio kapasitas tempat duduk 1
4 Dinding ruangan bersih (jika tidak ada dinding maka ada pencegahan terhadap pencemaran) 1
Memiliki tempat sampah: 1
a. Tertutup & tidak rusak 1
b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1

5
c. Dilapisi plastik 1
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) NA 1
f. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24 jam) 1

6 Ventilasi udara baik 1
Toilet (jika ada pada area ini) tidak berhubungan langsung dengan area makan atau ada upaya
2
penyekatan jamban/toilet
7 a. Toilet dilengkapi dengan sabun 2
b. Tersedia air mengalir 2
c. Dilengkapi tempat sampah 1

Memiliki wastafel untuk cuci tangan konsumen: 2
a. Dilengkapi sabun cuci tangan 2

8
b. Dilengkapi air mengalir 2
c. Mudah dibersihkan 1
3 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
d. Dilengkapi tisue/pengering tangan 1

Personil yang melayani pembayaran tidak menyentuh pangan secara langsung setelah
10 3
menyentuh uang/kartu pembayaran/mesin pembayaran
Inspeksi Area Pengolahan
A Area Penyimpanan
1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 1 1
b. Tidak retak 1 1

2
d. 1 1
Langit-langit:
b. Bersih 1 1
f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan 2 2
a. Sehat 2 2
4
b. Menggunakan APD (masker) dengan benar 1 1
c. Menggunakan pakaian kerja 1 1
5 Pencahayaan cukup & lampu tercover (cover terbuat dari material yang tidak mudah pecah) 1 1
Tempat sampah:

6

8 3 3
1 Ruang penyimpanan bahan pangan:
4 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
a. Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 4 0C 2 2
Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan
b. 2 2
pada suhu yang sesuai
c. 2 2
dibawahnya
Penyimpanan bahan pangan:

Mengunakan kartu stock 1 1
d. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1 1
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1 1
Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1
e. Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang dari 25°C. 2 2
f. Tidak terdapat bahan baku pangan yang kadaluarsa 2 2
g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2
a. Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan matang) 3 3
Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi (dibuktikan dengan

b. 2
hasil kalibrasi dari laboratorium kalibrasi terakreditasi KAN)
2
d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller 1 1
f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer 1 1

1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan 1 1
Penyimpanan kemasan:
a. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1 1
2
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm 1 1
c. Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1

3 Kemasan khusus pangan atau food grade 2 2
1 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan kimia non pangan 2 2

Ruangan penyimpanan bahan kimia non pangan memiliki akses terbatas (dikunci atau dengan
2 2 2
metode lainnya yang sesuai)
3 Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi tentang identitas dan cara penggunaan 2 2
B Area Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat pencucian pangan 1 1
Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk sanitasi karyawan seperti cuci
2 1 1
tangan
3 1 1
dibersihkan
5 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
4 1 1
sanitasi
5 2 2
6 Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air minum 2 2
Tempat sampah:

7
Umum
Dinding ruangan:
a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2

1
b. Tidak retak 2 2
c. Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi bahan kedap air/minyak 2 2
Lantai ruangan:

2
d. 1 1
Langit-langit:
b. Bersih 2 2
f. Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan 3 3

Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung disimpan di atas lantai (harus
4 2 2
menggunakan wadah atau alas)
a. Sehat 3 3
Menggunakan APD:
5 1. Celemek 2 2
b.
2. Masker 3 3
c. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2 2
6 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
d. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3 3
e. 3 3
mengolah pangan
f. 3 3
pangan
Pada saat mengolah pangan tidak:

1. merokok 3 3
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3 3

g. 3. meludah 3 3
4. mengunyah makanan/permen 3 3
5. Tidak menanggani pangan langsung setelah mengaruk-garuk anggota badan tanpa

3 3
mencuci tangan atau menggunakan sanitizer terlebih dahulu
h. 3 3
penjapit makanan)
i. 3 3
kondisi bersih
Pencahayaan
a. Cukup terang 1 1
6 b. Lampu tercover disemua area & cover tidak terbuat dari bahan kaca/yang mudah pecah 2 2
Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak terbuka atau membuka langsung ke area
c. 2 2
luar
Tempat sampah:

b. Desain tidak berlubang-lubang 1 1
7 c. Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal kaki) 3 3
d. Dilapisi plastik 1 1
f. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1
g. Tidak tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam) 2 2

9 3 3
10 3 3
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan melalui cerobong yang dilengkapi dengan
11 2 2
sungkup asap atau penyedot udara
Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum
12 2 2
dimasak
13 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar 2 2
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna 3

1 Wastafel:
7 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
a. Terdapat petunjuk cuci tangan 2 2
b. Terdapat sabun cuci tangan 3 3

c. Tersedia air mengalir 3 3
d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tissue, tetapi tidak boleh kain serbet) 2 2
e. Bahan kuat 1 1
f. Desain mudah dibersihkan 1 1
Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke ruang pengolahan pangan 3 3
Desain:
1. Kuat 1 1
a.
2. Permukaan halus 1 1
3. Mudah dibersihkan 1 1
b. Jumlah cukup 1 1
2 Tersedia:
1. Air mengalir 3 3
2. Sabun cuci tangan 3 3

c.
3. Tempah sampah 1 1
4. Tissue/pengering 2 2
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2 2
d. Dilengkapi wastafel & fasilitasnya (sabun & air mengalir) untuk cuci tangan 2 2
Peralatan
a. Bahan kuat 2 2
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk) 3 3

c. Tidak berkarat 3 3
1 d. Tara pangan (food grade) 3 3
e. Bersih sebelum digunakan 3 3

f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2 2
g. Berbeda untuk pangan matang & pangan mentah 3 3
h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang & food grade 3 3
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat 2 2
Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak diperlukan tidak diletakkan di area
3 2 2
pengolahan pangan
Penyimpanan Pangan Setengah Matang / Matang
1 Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah, setengah matang dan matang) 3 3
2 Wadah penyimpanan pangan matang atau produk akhir terpisah untuk setiap jenis pangan 2 2
3
a. Khusus menyimpan pangan setengah matang/matang dengan kondisi terkemas 3 3
8 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi 2 2

d. Terdapat dokumen monitoring chiller 2 2
f. Terdapat dokumen monitoring freezer 2 2

Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir
1 3 3
Pengemasan pangan matang atau produk akhir harus dalam wadah tertutup dan tara pangan
2 3 3
(foodgrade)
Pangan matang atau produk akhir yang disajikan di dalam kotak/kemasan diberikan tanda batas
3 waktu (expired date) tanggal dan waktu makanan boleh dikonsumsi serta nomor sertifikat laik 2 2
higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang / Produk Akhir
1 Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari debu dan jenis kontaminasi lainnya 3 3
Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang atau produk akhir, dengan kriteria:
a. Bersih 2 2
3
b. Bebas hama 2 2
c. Terdapat pembersihan secara berkala 2 2
Penyajian Pangan Matang / Produk akhir di Lokasi TPP
1 Pangan disimpan tertutup dalam kemasan NA 3

TPP menyediakan wadah dan alat bagi konsumen yang mengambil pangan secara langsung di
2 NA 3
bagian display pangan
Pangan disimpan dalam lemari dengan desain melindungi pangan dari kotoran yang jatuh dari
3 NA 3
atas

a. Tersedia dokumentasi /jadwal pemeliharaan bangunan NA 1
b. Tersedia dokumentasi /jadwal pembersihan dan sanitasi NA 2

Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan peralatan seperti pengecekan suhu alat
c. NA 2
pendingin (kalibrasi)
d. Tersedia dokumentasi/jadwal pemeliharaan sistem pembuangan air limbah NA 1
e. Tersedia dokumentasi /jadwal pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit NA 2

f. Tersedia dokumentasi penerimaan bahan pangan NA 1
Tersedia hasil analisa pengujian air yang sesuai dengan persyaratan air minum dan memiliki
2 3 3
hasil yang sesuai persyaratan
3 Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara berkala (menggunakan buku rapor) 2 2

Rekaman Personil
1 2 2
2 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun 2 2
9 dari 11
persyaratan tidak
Gol A Gol B
Penjamah pangan dilakukan pemeriksaan kesehatan di awal masuk kerja dibuktikan dengan
a. 2 3
surat keterangan sehat dari fasyankes
b. Tersedia jadwal/program pelatihan untuk penjamah pangan 2 2
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1 1 1
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat menggunakan APAR 1 1
3 APAR tidak kadaluarsa 1 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1 1
5 Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke arah titik kumpul 1 1
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1 1
F Catatan Lain

Golongan A = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 359) *100)
Golongan B = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 425) *100)
Skor Inspeksi: ……………………………….
10 dari 11
Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Sesuai?
1 Pengelola/pemilik memiliki sertifikat pelatihan keamanan pangan olahan siap saji
Pelatihan penjamah pangan (cek salah satu):
Golongan A:
Penanggung jawab dan penjamah pangan sudah memiliki sertifikat peningkatan
kapasitas/pelatihan keamanan pangan olahan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal
2 30%)
Golongan B:
Penanggung jawab dan penjamah pangan sudah memiliki sertifikat peningkatan
kapasitas/pelatihan keamanan pangan olahan siap saji atau sertifikat kompetensi (minimal
50%)
Hasil analisa pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi ISO 17025 (catatan: jika hasil
analisa dikeluarkan oleh laboratorium yang belum terakreditasi maka, hasil dianggap tidak
sesuai dengan persyaratan)
3 a. Hasil Total Coliform untuk air minum memenuhi persyaratan
c. Hasil E. coli untuk sampel pangan memenuhi persyaratan
Kesimpulan:
11 dari 11

7a. Checklist IKL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

7a. Checklist IKL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Lingkari pada nilai jika

Gol A Gol B Gol C

Inspeksi Area Luar TPP

2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu 1 1 1

3 Lokasi bebas dari sumber hama 1 1 1

B Bangunan & Fasilitasnya

1 Bangunan memiliki pagar pembatas 1 1 1

3 Halaman bangunan bebas hama atau binatang peliharaan 1 1 1

4 Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak menempel bangunan/dinding produksi 1 1 1

Tersedia tempat sampah di area luar, yang: 1 1 1

c. Tidak ada tumpukan sampah menggunung 1 1 1

Terdapat sistem drainase di area luar, yang: 1 1 1

c. Memiliki grease trap/penangkap lemak NA 1 1

Plafon bangunan luar:

Gol A Gol B Gol C

a. Bahan kuat dan tahan lama 1 1 1

Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan: 1 1 1

12 Tersedia wastafel sebelum masuk bangunan NA 1 1

a. Terdapat media petunjuk cuci tangan (poster atau tulisan) NA 1 1

b. Terdapat sabun cuci tangan NA 2 2

13 c. Tersedia air mengalir NA 2 2

d. Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan pengolahan pangan NA 2 2

2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat NA 1 1

1 Area penerimaan bersih dan rapih 1 1 1

Gol A Gol B Gol C

F Persyaratan Bahan Baku

Bahan baku pangan dalam kemasan:

d. Kemasan tidak rusak (mengelembung, bocor, penyok atau berkarat) 2 2 2

Inspeksi Area Dalam

Dinding ruang penyimpanan:

1 a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 1 1 1

Lantai ruang penyimpanan:

a. Tinggi minimal 2.4 meter dari lantai 1 1 1

d. Tidak ada jamur 2 2 2

f. Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan 2 2 2

Gol A Gol B Gol C

b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1 1

d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik) 1 1 1

e. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) 1 1 1

Area Penyimpanan Bahan Pangan

Ruang atau alat penyimpanan bahan pangan:

a. Untuk bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤ 4 0C 2 2 2

Penyimpanan bahan pangan:

Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1 1

g. Tidak terdapat pangan yang busuk 2 2 2

Chiller / freezer (jika ada):

b. Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi NA 2 2

e. Suhu freezer sesuai (≤ 15 oC) 2 2 2

f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer NA 1 1

Gol A Gol B Gol C

a. Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai) 1 1 1

c. Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm 1 1 1

3 Kemasan khusus untuk pangan atau food grade 2 2 2

6 Pencucian bahan pangan menggunakan air dengan kualitas air minum 2 2 2

Tersedia tempat sampah, yang: 1 1 1

b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki) 1 1 1

e. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan keluar minimal 1 x 24 jam) 1 1 1

C Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan

1 Dapur jasaboga terpisah dengan dapur keluarga NA 1 1

Khusus golongan B & C:

a. Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) 2 2 2

Gol A Gol B Gol C

b. Tidak retak atau kuat 2 2 2