Data untuk rujukan dewasa

Nama :
Jk :
Umur :
Alamat :

Keluhan :
KU :
Kesadaran :
TTV : Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, saturasi (jika menggunakan oksigen brp
saturasi, dan jika tidak brp saturasi)
Tindakan : yg sudah di lakukan: (infus, NGT, oksigen, kateter, dll) terpasang alat…, dilakukan
rjp atau…,
Therapy :
Pem. Penunjang : Lab, usg, radiologi ct scan, BNO, mri, dll
Diagnosa :

Fasilitas yang dibutuhkan :

Alasan merujuk :
Rencana Tindakan :
Penjamin : BPJS/umum/askes, dll. Jika umum keluarga sudah menyetujui/blm
Transporasi yg digunakan :

Note:Untuk bayi/ anak tambahkan

Berat badan
Riwayat persalinan
Menyusu kuat/ tidak
Eliminasi
Nutrisi
Nama

Alamat

Jl apa blok apa 082176062510

Data untuk konsultasi

Nama :
Jk :
Umur :
Alamat :

Keluhan :
Mulai kapan :
Hilang timbul :
Riwayat penyakit :
Obat yg dikonsumsi :
Sudah periksa ke faskes :

konseling
Screening COVID-19

Demam ≥ 38°C
Batuk
Pilek
Sesak nafas
Kontak dengan pasien COVID-19/orang asing
Bepergian keluar negeri/kota dalam kurun waktu ≤ 14 hari

Jika mengalami tanda gejala tersebut

Sejak kapan?
Sudah minum obat?
Apakah membaik atau tidak?
Memeriksakan diri kemana?

Pencegahan COVID-19
Makan makanan gizi seimbang
Istirahat yang cukup
Rutin olahraga min 30 menit/hari
Jaga kebeesihan tangan dan menggunakan masker
Minum supplement vitamin’
Selalu mencuci tangan setelah melakukan apapun