PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

TERPADU
No. Dokumen : 440/ /UKP/VII/DT/2016
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
TILIK
Halaman :1

PUSKESMAS Dr. Herawaty

SEMATANG NIP 196903252002122005
BORANG

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Dokter atau petugas medis melakukan kajian
1 Apakah
terhadap keluhan dan kebutuhan pasien ?
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan
hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk
diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
2 Apakah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan
sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan ?
Dokter atau petugas medis memberikan
rujukan ke poli lain jika di dalam rencana
3 Apakah
layanan, pasien memerlukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain ?
Penanganan pasien secara interprofesi
meliputi pasien TB, DM, hiperkolesterolemia,
IMS, HIV, balita dengan gizi kurang/buruk dan
penyulitnya, Ibu hamil dengan penyulit (HT/
4 Apakah
DM/ preeklampsia/ anemia/ perdarahan/
struma/ jantung/perdarahan), sanitasi jelek,
penyakit menular, dengan keluhan gigi
mulut ?
CR = ……%
Palembang,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)