SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Agama :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan Yang Dilamar

Sehubungan dengan permohonan saya, untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
lingkup Pemerintah Kabupaten Muna Barat Formasi Umum Tahun 2019, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sanggup memenuhi ketentuan pasal 4 ayat 2 Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun

1990 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1993, tentang
Izin Perkawinan dan Perceraian bagi Pegawai negeri Sipil.
2. Sanggup tidak menjadi Istri ke-2, ke-3 dan seterusnya setelah diangkat menjadi
CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, ...................................... 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

………………………