YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH YPLP PGRI

SMA PGRI 2 KAYEN

Jalan Raya Kayen – Jatiroto KM 1 Pati Jawa Tengah

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Tahun Pelajaran : 2020/2021

IDENTITAS SISWA
1 No Pendaftaran......................................................................... (di isi petugas)
2 Nama Lengkap RIBI NOVIA SARI
3 Tempat Lahir PATI
4 Tanggal Lahir 6/25/2005
5 Alamat Lengkap SRIKATON RT /01 RW/03 KAYEN PATI
JAWA TENGAH
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Agama Islam
8 Anak Ke 4
9 Nomor HP/Whatsapp 081252595955
10 Asal Sekolah SMP NEGERI 1 KAYEN

IDENTITAS ORANG TUA

11 Nama Lengkap Ayah TOHA
12 Pekerjaan Ayah TANI
13 No HP ayah
14 Nama Lengkap Ibu SUPARNI
15 Pekerjaan Ibu TANI
16 No HP Ibu

Terimakasih sudah mengisi formulir pendaftaran online SMA PGRI 2 Kayen.

Silahkan Cetak/screenshot formulir ini untuk melakukan daftar ulang di kantor SMA PGRI 2
Kayen. Informasi daftar ulang bisa menghubungi nomor WA 082324469866 (Drs
Purnomo)/ 082227500333 (Larto, S.Kom).

Kayen,...........................2020

Ketua Panitia PPDB

TTD

Drs Purnomo