SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI DUMAI

TEKNIK SIPIL

FORMULIR PENDAFTARAN
 Nama Tim :

 Lomba yang diikuti *Beri tanda centang (√)

Lomba Rancang Kuda- kuda

Eco House Design Competition

Tema karya :

Lomba Karya Tulis Ilmiah

Topik :

DATA PESERTA

1. Mahasiswa 1 (Ketua)

Nama Lengkap :………………………………………………..

NIM :……………………………………………….. Poto
Jurusan / Semester :………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………….. 3x4

HP :………………………………………………..

2. Mahasiswa 2

Nama Lengkap :………………………………………………..

NIM :……………………………………………….. Poto
Jurusan / Semester :………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………….. 3x4
HP :………………………………………………..
3. Mahasiswa 3

Nama Lengkap :………………………………………………..

NIM :……………………………………………….. Poto
Jurusan / Semester :………………………………………………..
3x4
Alamat Rumah :………………………………………………..
HP :………………………………………………..

4. Mahasiswa 4 ( Khusus eco House )

Nama Lengkap :………………………………………………..

NIM :……………………………………………….. Poto
Jurusan / Semester :………………………………………………..
3x4
Alamat Rumah :………………………………………………..
HP :………………………………………………..