LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

ANGGER DONIANSYAH
4002170078

SARJANA KEPERAWATAN
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2021
 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITASPASIEN
Nama :Ny. I
Umur :31 th
Jeniskelamin :Perempuan
Alamat :Kp. Pasirjati RT 01 RW 12
Statusperkawinan :Menikah
Agama :Islam
Suku :Sunda
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
No.Register :-
Diagnosamedis :-
Tanggalpersalinan :-
Tanggalmasuk :-
Tanggalpengkajian :-

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn. E
Umur :35 th
Jeniskelamin :Laki-laki
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Hubungan denganpasien:Suami
Alamat :Kp. Pasirjati RT 01 RW 12

B. ALASAN MASUK RS
-
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengatakan merasa mual, BB setelah hamil turun 1 kg.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P:,Q:,R:,S:,T: Mual dirasakan
setelah makan.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Imunisasi, alergi, kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi), obat–obatan (nama,
lama penggunaan, sendiri/resep).
Tidak ada
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).

Laki-laki Perempuan

G. RIWAYAT OBSTETRIGINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche.
2) Lamanyahaid.3 hari
3) Siklus.Teratur
4) Banyaknya. Normal
5) Sifat darah (merah segar, normal).
6) HPHT.
7) Taksiran persalinan.

b. Riwayat perkawinan (suamidanistri)

1) Usiaperkawinan Tahun ke-10
2) lama perkawinan 10 thn
3) pernikahan yang ke–1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumhamil. Pil kb
2) Waktu dan lamapenggunaan. 3 bulan
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut. Tidak ada
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang. Suntik kb
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga. 4 anak

2. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yanglalu

G 4 P 3 A 0 H 12
 Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan
No BB
partus kehamilan partus penolong kelamin anak
Hamil Lahir Nifas Bayi
1. Normal Perempua 2,6 Normal
n
2. Normal Laki-laki 2,7 Normal
3. Normal Laki-laki 3,7 Normal

b. Riwayat kehamilansekarang
1) Klienmerasahamil Pertama haid
2) Keluhan waktu hamil
Mual-mual
 3) Gerakan anak pertama dirasakan
Belum merasakan gerakan anak.
4) Imunisasi
-
5) Penambahan BB selama hamil
-
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak.
Pemeriksaan rutin tiap bulan ke bidan (klinik fadillah)
7) Tempat pemeriksaan dan hasilpemeriksaan.
Klinik Fadillah

H. DATABIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living(ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI
MAKAN
-Tidak ada jenis makan tertentu -Lebih banyak makan sayur
• jenis menu -3 kali sehari -3 kali sehari
• frekuensi -Porsi sedikit -Porsi sedikit
• porsi -Tidak ada pantangan -Tidak boleh makan yang
-Tidak ada keluhan mentah (peuyeum dan
• pantangan nanas)
• keluhan - Tidak ada keluhan
MINUM
• jenis minuman -Air putih dan susu -Air putih dan susu
-Selama makan -Selama makan
• frekuensi
-900 ml per/tiap makan -900 mlper/tiap makan
• jumlah -Tidak ada pantangan -Minuman bersoda
• pantangan -Tidak ada keluhan -Tidak ada keluhan
• keluhan
2 ISTIRAHAT dan TIDUR
MALAM MALAM
MALAM
-6-7 jam -8-9 jam
• berapajam -jam 10 sampai jam 5 -jam 8 sampai jam 5
• darijam…..s.d.jam…. -tidak ada kesukaran tidur -tidak ada kesukaran tidur,
• kesukaran tidur karena merasa lelah akibat
berkerja
SIANG SIANG
• berapajam -1-2 jam SIANG
• darijam…..s.d.jam…. -jam 1 sampai jam 2 -45 menit -1 jam
• kesukarantidur -tidak ada kesukaran tidur -saat jam istirahat kerja
-tidak ada kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK BAK
BAK
-4-5 jam sekali -2-3 jam sekali
• frekuensi -1,5-1,8 L -lebih banyak
• jumlah -bening sedikit kuning -bening sedikit kuning
• warna -tidak menyengat -tidak menyengat
• bau
 No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
• kesulitan
BAB BAB
BAB -1-2 hari sekali -2-3 hari sekali
• frekuensi -normal -lebih sedikit
• jumlah -coklat normal -coklat normal
• warna -normal -normal
-tidak ada kesulitan -tidak ada kesulitan
• bau
• kesulitan

4 PERSONAL HYGIENE MANDI MANDI

-2 kali sehari -2 kali sehari
MANDI
-menggunakan sabun -menggunakan sabun
• frekuensi -3 kali sehari -3 kali sehari
• menggunakan sabun -tidak gangguan -tidak ada gangguan
• frekuensi gosokgigi
BERPAKAIAN BERPAKAIAN
• gangguan BERPAKAIAN -2 kali sehari (menyesuaikan -2 kali sehari (menggunakan
frekuensi ganti pakaian kegiatan), 3 kali jika bepergian pakaian simple), 3 kali jika
keluar rumah bepergian keluar rumah
5 MOBILITAS dan -dirumah -dirumah
-tidak ada kesuliatan -tidak ada keluhan
AKTIVITAS
• aktivitas yangdilakukan
• kesulitan

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilanumum
• Kondisiumum :Baik
• Tingkatkesadaran :Compos Mentis
• TTV (T, N, R, S):(T 110/80 mmHg, N 80x/m, R 23x/m, S 36,4 C)
• BB/TB :56 kg/165 cm
b. Sistem pernafasan (Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi/IPPA).
Tidak ada keluhan
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung,extremitas
{edema, homan sin, varises, CRT}).
Tidak ada keluhan dalam sistem kardiovaskuler
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU,hemoroid)
Klien mengatakan sering mual-mual
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflexpatela).
Tidak ada keluhan dalam sistem persyarafan
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan [pandangan kabur, pandangan
 berkunang–kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan,perabaan).
Tidak ada keluhan
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan,hematuri).

Klien mengatakan saat hamil kecenderungan BAK lebih sering.

 h. Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae,
[karakteristik]).
Tidak ada keluhan dalam sistem integumen
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid,tremor).
Tidak ada keluhan dalam sistem endokrin
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas,
diastasis rektur abdominis [lebar,panjang]).
Tidak ada keluhan dalamsistem endokrin
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan
putting susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU,
Leopold, DJJ], genitalia externa [edema, varises,kebersihan]).
Tidak ada keluhan dalam sistem reproduksi.

I. DATA PSIKOSOSIALSPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir danpersepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis
kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah, kehamilan ini
diharapkan.
Klien mengatakan ingin memiliki anak perempuan
b. Persepsidiri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan
yang dirasa setelah hamil.
Klien mengatakan ingin anak dan dirinya sehat
c. Konsepdiri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
Klien mengatakan berharap kehamilan lancar, ibu dan janin sehat.
d. Hubungan/komunikasi
Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain.
Komunikasi klien baik dan lancar.
e. Kebiasaanseksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
Tidak ada

2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan.
Klien mengatakan setelah punya anak semakin mendekatkan diri kepada Allah
 J. DATAPENUNJANG
Tidak ada

K. PENGOBATAN
Pemberian obat/vitamin visella (1x1),ondan (2x1), sanmol (3x1)

II. ANALISA DATA

Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS : Pasien Perubahan pada status kesehatan Nutrisi
mengatakan mual,
mual terjadi saat
setelah makan,
pasien
mengatakan
bahwa ia
mengonsumsi apa
saja kecuali
makanan yang di
pantangi.

DO : Saat
dilakukan
pengkajian pasien
tidak tampak mual
atau menahan
mualnya
dikarenakan
mualnya itu terjadi
setelah makan,(TD
110/80 mmHg, N
80x/m, R 18x/m, S
36,4 C), BB
sebelum hamil 49
kg, BB setelah
hamil 48 kg

- Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data tersebut, maka diagnosa keperawatan yang muncul menurut NANDA
(2015) adalah sebagai berikut :
1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang keinginan untuk mencari informasi
III. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASIKEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Kurang Pasien - Kaji - Menget - Menjelaskan - Pasien
pengetahuan dan tingkat ahui pentingnya mampu
berhubungan keluarga pengetah kebutu pemenuhan memaha
dengan mampu uan han nutrisi untuk mi dan
kurangnya memaham pasien penyul ibu hamil menjela
keinginan untuk i dan dan uhan skan
mencari menjelask keluarga tentang
informasi an materi
kembali yang
apa yang disampa
dijelaskan ikan
perawat

IV. CATATANPERKEMBANGAN

Catatan
No Hari/Tanggal Paraf/Nama
Perkembangan
Jelas
1. Selasa, 9 Januari S (Data subjektif :
2021 Pasien mengatakan
mual, mual terjadi
saat setelah makan)
O (Data objektif :
Pasien tidak tampak
mual atau menahan
mualnya
dikarenakan
mualnya itu terjadi
setelah makan,(TD
110/80 mmHg, N
80x/m, R 18x/m, S
 36,4 C), BB sebelum
hamil 49 kg, BB
setelah hamil 48 kg)
A (Masalah teratasi)
P (Intervensi
dihentikan)
I (Melakukan
pendkes
tentang nutrisi ibu
hamil)
E (Pasien dapat memahami dan bisa
menjelaskan kembali materi yang
sudah disampaikan)