PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : 440/ /UKP/VII/DT/2016

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman :1

PUSKESMAS Dr. Herawaty

SEMATANG NIP 196903252002122005
BORANG

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk?
Petugas meyakinkan pasien dan keluarga
2 Apakah
bahwa setuju untuk dirujuk?
3 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?
Petugas melengkapi surat rujukan berupa
4 Apakah
nomor, identitas pasien, diagnosis?
Petugas meminta dokter yang merawat
5 Apakah
menandatangani surat rujukan?
Petugas membubuhkan cap pada surat
6 Apakah
rujukan?
Petugas memastikan pasien dalam kondisi
7 Apakah
stabil?
Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang
8 Apakah
terpasang pada pasien dalam keadaan baik?
Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-
9 Apakah
obat yang diperlukan dalam proses rujukan?
10 Apakah Petugas menyiapkan ambulans?

CR = ……%
Palembang,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)