INSTRUMEN OBSERVASI KEPERAWATAN KOMUNITAS DI

WILAYAH BINAAN

Petunjuk Pengisian
Beri tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai
keadaan keluarga.

No Pernyataan Ya Tidak

1 Jenis bangunan di wilayah ini terbuat dari bahan permanen

2 Karakteristik rumah warga memiliki tempat penampungan air yang
beresiko terhadap perkembangbiakan nyamuk A. Aegepty
Nb: karakteristik penampungan seperti jarang dikuras, terdapat
jentik-jentik
3 Resiko tinggi terhadap banjir dimusim penghujan

4 Terdapat media komunikasi berupa papan pengumuman/ sejenis,

seperti baliho, spanduk dll
5 Terdapat fasilitas keamanan : kantor polisi, pos satpam, dll

Fasilitas umum yang ada :

6 Pelayanan kesehatan: Puskesmas/Pustu (jumlah : )

7 Transportasi/kendaraan umum yang murah dan terjangkau

8 Lingkungan tercemar : air berbau tidak sedap & suara bising

9 Terdapat WC/MCK umum dilingkungan pemukiman
10 Terdapat resapan air (seperti tempat penampungan air di bawah
tanah/gorong-gorong) disekitar lingkungan wilayah tersebut

11 Tempat pembuangan sampah (jauh dari lokasi pemukiman)

12 Kerumunan lalat dari sumber tempat pembuangan sampah

13 Saluran got yang tergenang dan mengeluarkan bau busuk

 KUISIONER 8 SUB SISTEM KEPERAWATAN KOMUNITAS

Sub Sistem Elemen-elemen Ya Tidak Keterangan

Fisik dan Kondisi lingkungan

Lingkungan
Perumahan a. Apakah sering mencium bau tidak
enak di sekitar lingkungan rumah
bapak/ibu ?
b. Apakah lingkungan sekitar rumah
banyak debu?
c. Apakah ada ventilasi pada rumah
bapk/ibu?
d. Apakah ada sampah menumpuk
di satu tempat di lingkungan
rumah bapak/ibu?

Sanitasi
a. Apakah tersedia air bersih ?

b. Apakah terdapat sarana

pembuangan air limbah ?
c. Apakah terdapat polusi udara, air,
tanah atau suara kebisingan ?

Pendidikan
a. Apakah terdapat anggota yang
buta huruf ?
b. jika ada (anggota keluarga buta
huruf) apakah sudah diberikan
pengetahuan khusus ?
c. jika ada (anggota keluarga buta
huruf) apakah diberikan
pendidikan khusus ?

Keamanan dan Transportasi

a. Apakah ada pelayanan keamanan

di lingkungan rumah bapak/ibu,
seperti pos satpam, siskamling?
b. Apakah ada fasilitas
penanggulangan bencana,
kebakaran, polusi udara, air dan
tanah di lingkungan rumah
bapak/ibu ?
c. Apakah bapak/ibu memiliki
transportasi yang digunakan
untuk berpergian ?
 Sub Sistem Elemen-elemen Ya Tidak Keterangan

Politik dan a. Apakah bapak/ibu pernah

kebijakan mendapatkan BLT covid?
pemerintah b. Apakah bapak/ibu mempunyai
BPJS, KIS?

c. Apakah pihak pemerintahan

desa ikut serta dalam
meningkatkan kesehatan
masyarakat di lingkungan
bapak/ibu?

Pelayanan a. Apakah ada puskesmas di

kesehatan dan lingkungan bapak/ibu?
social b. Apakah tersedia sistem
rujukan pelayanan kesehatan
di lingkungan bapak/ibu?
c. Apakah tersedia fasilitas sosial
(pasar, toko, swalayan) di
wilayah bapak/ibu?

Sitem a. Apakah tersedia papan

komunikasi informasi di wilayah
bapak/ibu?
Nb: papan informasi di
kepling dan kelurahan
b. Apakah terdapat tempat
pertemuan warga masyarakat
di lingkungan bapak/ibu?

Ekonomi a. Apakah kebutuhan pangan

bapak/ibu tercukupi?
b. Apakah terdapat anggota
masyarakat yang belum
bekerja?

Rekeasi a. Apakah ada tempat rekreasi

untuk masyarakat di wilayah
bapak/ibu?
b. Apakah ada fasilitas untuk
kegiatan olahraga di lingkungan
bapak/ibu?
c. Apakah tempat rekreasi
bermanfaat di wilayah
bapak/ibu?
PETUNJUK PENGISIAN

1. Berilah tanda () pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar
sesuai dengan keadaan keluarga
2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas
3. Beri tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika pertanyaan tidak ada pada
keluarga bapak/ibu

CONTOH:

1. Nama kepala keluarga : Tn. S

2. Sumber air minum : ( ) sumur (√ ) PAM ( ) sungai

I. DATA UMUM
1. Nama kepala keluarga : ..........................................................
2. Umur : ..........................................................
3. Pendidikan terakhir : ..........................................................
4. Pekerjaan : ..........................................................
5. Penghasilan : Rp ........................../bulan, minggu, hari.
(*)
( ) < 500.000
( ) 500.000 – 1.000.000
( ) > 1.000.000
6. Agama : ..........................................................
7. Suku : ..........................................................
8. Alamat : ..........................................................

(*) Coret yang tidak perlu

 LEMBAR KUISIONER PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian
1. Beri tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar
sesuai keadaan keluarga.
2. Isilah titik-titik yang tertera pada pertanyaan dengan singkat dan jelas.
3. Beri tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika pertanyaan tidak didapatkan
pada keluarga.

I. DATA UMUM
1. Nama kepala keluarga : ............................
2. Umur : ............................
3. Pendidikan terakhir : ............................
4. Pekerjaan : ............................
5. Penghasilan : Rp......................../bulan, minggu, hari. (*)
( ) < 1.000.000
( ) 1.000.000 – 3.500.000
( ) > 3.500.000
6. Agama : 1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha

7. Suku : 1. Melayu
2. Batak
3. Jawa
4. Aceh
5. Minang
6. Nias
7. Lainnya
8. Alamat : ............................

(*) Coret yang tidak perlu

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur L/P Hub. Klg Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket.
sehat sakit
 DATA IMUNISASI ANAK USIA (< 5 thn)

(*) Isi bagi keluarga yang mempunyai anak balita

No Nama Pertolongan Umur L/P Imunisasi* KET.

persalinan
BCG DPT Polio HB Campak

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

II. KEADAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Air yang digunakan keluarga setiap hari berasal dari :
( ) PAM ( ) Sumur gali ( ) Sumur pompa
( ) Sungai ( ) Air hujan ( ) lain-lain, ..............
2. Bagaimana kondisi air yang digunakan setiap hari :
( ) Berbau ( ) Berwarna ( ) Tawar ( ) Berasa
3. Jika menggunakan air sumur, berapa jarak antara sumber air dengan septic
tank (WC):
( ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Apakah anda menggunakan kamar mandi pribadi atau WC umum?
( ) Ya, menggunakan kamar mandi pribadi
( ) Tidak, menumpang pada tetangga
( ) Tidak, menggunakan kamar mandi/WC umum
( ) Tidak, menggunakan sungai
5. Jenis WC yang digunakan/dimiliki :
( ) Leher angsa ( ) Cemplung tertutup
( ) Cemplung terbuka ( ) ke sungai
6. Keadaan WC atau Jamban keluarga :
( ) Kotor ( ) Bersih
7. Apakah terdapat tangga di dalam rumah?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Bila iya, Apakah sudah terpasang pagar untuk berpegangan?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah lantai rumah licin?
( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah lantai kamar mandi licin?
( ) Ya ( ) Tidak
11. Apakah ada pegangan pada dinding kamar mandi?
( ) Ya ( ) Tidak
12. Apakah kamar mandi berada di daerah luar rumah?
( ) Ya ( ) Tidak
13. Apakah jarak kamar mandi dengan kamar bapak/ibu dekat?
( ) Ya ( ) Tidak
14. Apakah tempat tidur anda tinggi?
( ) Ya ( ) Tidak
15. Apakah ada pengaman atau pegangan pada sekitar tempat tidur
( ) Ya ( ) Tidak
16. Apakah penataan barang-barang di rumah rapi?
( ) Ya ( ) Tidak
17. Berapa kali anda menguras/membersihkan tempat penampungan air :
( ) Tidak pernah ( ) 2- kali seminggu
( ) Setiap hari ( ) seminggu sekali ( ) > seminggu sekali
18. Apa Bapak/Ibu menggunakan yang tempat penampungan air di rumah?
bila Ya menggunakan apa...
( ) Tidak ( ) Bak ( ) Ember
( ) Lainnya, Sebutkan .................
19. Apakah di lingkungan Bapak/Ibu pernah dilakukan penyemprotan
nyamuk dan pemberian bubuk abate?
( ) Ya, kapan ............... ( ) Tidak pernah
20. Bagaimana cara keluarga menangani kaleng bekas :
( ) Ditimbun ( ) Dibiarkan ( ) Dibuang ( ) Lain-lain ......
21. Bagaimana cara keluarga membuang sampah :
( ) Dibuang ke selokan/sungai/parit
( ) Dibuang ke tong sampah
( ) Dibiarkan sembarangan
( ) Lain-lain, sebutkan ..........
22. Sumber lalat di sekitar rumah disebabkan oleh (boleh lebih satu jawaban:
( ) Sampah ( ) Selokan ( ) Kotoran hewan ( ) Lain-lain, sebutkan.....
23. Pembuangan limbah keluarga :
( ) Tergenang/tersumbat
( ) Dialirkan ke parit melalui saluran tertutup
( ) Dialirkan ke parit melalui saluran terbuka
( ) Sembarangan, tidak ada saluran
24. Apakah di lingkungan Bapak/Ibu pernah terjadi banjir (dalam 1 tahun) :
( ) Ya, berapa kali............ ( ) Tidak
25. Jika pernah terjadi banjir, penyakit apa yang sering muncul ?
( ) Diare ( ) Penyakit kulit/gatal-gatal ( ) Lain-lain, sebutkan........
26. Sinar matahari yang masuk ke rumah keluarga melalui :
( ) Lubang angin ( ) Pintu ( ) Jendela
27. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah saat siang hari :
( ) Gelap ( ) Terang walau tanpa penerangan
 ( ) Remang-remang ( ) Lain-lain, sebutkan.......
28. Bagaimana kondisi ventilasi rumah :
( ) Cukup (tidak pengap, tidak lembab, segar)
( ) Tidak cukup (pengap, lembab, tidak segar)
29. Apakah setiap kamar terdapat jendela?
( ) Ya ( ) Tidak
30. Jika iya, apakah jendela dibuka setiap hari?
( ) Ya ( ) Tidak
31. Apakah lingkungan Bapak/Ibu dekat dengan pabrik/lingkungan industri :
( ) Ya ( ) Tidak
III. Data Kesehatan Keluarga
A. Kondisi Kesehatan Keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit di bawah ini
dalam 6 bulan terakhir (jawaban boleh diisi lebih dari satu) :
( ) Diare ( ) TBC ( ) Batuk dan pilek
( ) Gizi buruk ( ) Demam berdarah, malaria
( ) Lain-lain, …
Jika ada, siapa yang mengalami penyakit tersebut :
( ) Bayi dan balita 0 s/d 4 tahun ( ) Anak 5 - 11 tahun
( ) Remaja 12-21 tahun ( ) Dewasa 22 tahun ke atas
( ) Lansia diatas 60 tahun
Apakah sudah berobat ke Puskesmas/Klinik/RS terdekat?
(….) Ya (….) Tidak
Bila Ya, Pengobatan apa yang sudah diberikan
Sebutkan…………………………………………………………

2. Jika ada anggota keluarga yang sakit, apa yang dilakukan anggota
keluarga :
( ) Minum obat yang dibeli di warung
( ) Dibawa berobat ke (dokter, perawat, bidan, puskesmas, RS)
( ) Berobat ke dukun
( ) Tidak diobati
3. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga?
( ) ayah ( ) Ibu ( ) Lain-lain, ........
4. Apakah ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga?
( ) Ya, .............. ( ) Tidak
5. Apakah masing-masing anggota keluarga memiliki asuransi kesehatan ?
( ) Ya, jenisnya apa................................................
( ) Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu dan Keluarga selalu mendukung pengobatan yang
dijalani apabila ada yang sakit?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu menjemur kasur di bawah terik matahari secara rutin?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah bapak/ibu menutup mulut ketika batuk?
( ) Ya ( ) Tidak
9. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut apa yang digunkan?
( ) Tissue atau Sapu Tangan ( ) Telapak Tangan
10. Apakah anggota keluarga yang sakit tidur terpisah dengan anggota
keluarga lain?
( ) Ya ( ) Tidak
 11. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan tentang
penyakit menular?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana Bapak/Ibu mendapatkan penyuluhan tersebut?
Sebutkan…………
12. Apa penyuluhan yang bapak/ibu dapatkan?
( ) Diare ( ) TBC ( ) Batuk
dan pilek
( ) Gizi buruk ( ) Demam berdarah, malaria ( ) Lain-
lain, .........

B. Gizi Keluarga
1. Apakah anggota keluarga melakukan penimbangan berat badan
teratur?
( ) Ya, kapan saja ....... ( ) Tidak
2. Berapa kali makan dalam sehari....................x/hari
3. Komposisi makanan :
( ) Nasi + lauk
( ) Nasi + sayur + lauk pauk
( ) Nasi + sayur + lauk pauk + buah
( ) Nasi + sayur + lauk pauk + buah + susu
4. Selain makanan nasi, apakah ada makanan tambahan :
( ) Ya, .............. ( ) Tidak
5. Cara penyediaan air minum :
( ) Dimasak sampai mendidih ( ) Tidak masak
( ) Air mineral (seperti: Aqua)
6. Cara pengolahan sayur :
( ) Dicuci baru dipotong ( ) Dipotong baru dicuci
( ) Tidak dicuci
7. Apakah keluarga menggunakan garam beryodium dalam mengolah
makanan :
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah keluarga menkonsumsi suplemen seperti vitamin A, B, C, E
atau suplemen kemasan lainnya?
( ) Ya, sebutkan ................. ( ) Tidak ada
9. Apakah Bapak/Ibu memdapat penyuluhan gizi keluarga ?
( ) Ya, dari siapa....................... tentang apa, sebutkan...................
( ) Tidak pernah
IV. Data Kesehatan Bayi/Balita (Bila Keluarga Mempunyai Bayi/Balita)
1. Berat badan lahir ...................kg
2. Apakah bayi lahir cukup bulan :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Berapa usia bayi ..............
4. Berat badan bayi/balita (sesuai KMS)
( ) Dibawah garis merah ( ) Pada garis kuning
( ) Pada garis hijau ( ) Di atas garis hijau
5. Apakah ibu menyusui bayi :
( ) Ya, ................ ( ) Tidak
6. Bagaimana pemberian makanan bayi sampai usia 6 bulan?
( ) Hanya ASI ( ) ASI dan makanan tambahan
7. Pemberian makanan tambahan bayi pertama kali pada usia : .......................
( ) 0 bulan ( ) Lebih dari 4 bulan
( ) 2-4 bulan ( ) Bulan ke-9
8. Apakah anak pernah mendapat vitamin A setelah 1 tahun :
( ) Pernah ( ) Tidak pernah, alasan
sebutkan...................
9. Apakah bayi diberi imunisasi lengkap ?
( ) Ya ( ) Tidak.. alasan…..
10. Apakah ibu memantau pertumbuhan bayi setiap bulannya ?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan……
11. Apakah ibu/keluarga pernah mendapat penyuluhan tentang kesehatan ibu
balita
( ) Pernah, dari siapa........................tentang apa.........................
( ) Tidak pernah
12. Apakah kegiatan posyandu aktif dilingkungan bapak/ibu?
( ) Ya ( ) Tidak
13. Apakah bapak/ibu rutin tiap bulannya membawa bayi/balita ke posyandu?
( ) Ya ( ) Tidak

V. Data Kesehatan Ibu Hamil (Bila Ada Anggota Keluarga Yang Hamil)
1. Usia kehamilan saat ini :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan
( ) 7 – 8 bulan ( ) bulan ke 9
2. Apakah ada keluhan yang Ibu rasakan saat kehamilan?
( ) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan ...............
3. Apakah Ibu memeriksakan kehamilan?
( ) Ya, berapa kali ................ ( ) Tidak
 4. Dimana Ibu memeriksa kehamilan :
( ) Praktek dokter ( ) Praktek Bidan ( ) Puskesmas
( ) Praktek perawat ( ) Dukun beranak ( ) Lain-
lain.........
5. Apakah Ibu pernah mendapat suntukan TT (Tetanus Toxoid) selama Ibu
hamil :
( ) Ya, berapa kali............ ( ) Tidak, alasan .................
6. Apakah Ibu pernah mendapat penyuluhan selama Ibu hamil ;
( ) Pernah, dari siapa .......... ( ) Tidak
7. Apakah Ibu pernah melakukan perawatan payudara selama hamil?
( ) Ya ( ) Tidak
8. Bagaimana perasaan Ibu dengan kehamilan Ibu sekarang ini?
( ) senang ( ) biasa saja

VI. Data Kesehatan Ibu Melahirkan (Jika Ada Ibu Melahirkan Dalam
Keluarga)
1. Siapa yang merawat Ibu saat ini?
( ) Suami ( ) Saudara
( ) Mertua ( ) Lain-lain, sebutkan............
2. Siapa yang menolong persalinan Ibu?
( ) Dokter ( ) bidan
( ) Perawat ( ) Dukun beranak
3. Masalah yang dialami Ibu setelah melahirkan :
( ) Demam ( ) Pendarahan
( ) Lain-lain, sebutkan ........
4. Apakah Ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan? Jika tidak
mengapa?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ....................
5. Apakah Ibu pernah mendapat penyuluhan masa nifas (perawatan setelah
melahirkan)?
( ) Pernah, dari siapa......................... Tentang apa...............
( ) Tidak pernah

VII.Data Mengenai KB (Jika Dalam Keluarga Terdapat Pus)

1. Apakah keluarga sudah menjadi peserta KB?
( ) Ya, jenis ........... ( ) Tidak, alasan ..........
2. Jika ya, apakah keluarga masih menjadi peserta KB sampai sekarang :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga pernah mendapat penyuluhan KB :
( ) Pernah, dari ......... ( ) tidak pernah
4. Adakah kendala yang dihadapi oleh peserta KB selama menggunakan KB?
( ) Ya, ........................ ( ) Tidak
VIII. Data Kesehatan Lansia (Bila ada Anggota Keluarga Usia ≥ 60 Tahun)
1. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
( ) Ya, kemana....... ( ) Tidak, kenapa ...........
2. Apakah lansia ada mengikuti perhimpunan lansia?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jika tidak ada, apakah Bapak/Ibu setuju dibuat perhimpunan lansia?
( ) ya ( ) Tidak
4. Kegiatan yang dilakukan lansia pada waktu luang :
( ) Kegiatan Rohani ( ) mengasuh cucu
( ) Olahraga ( ) Lain-lain, sebutkan ..........
5. Apakah keluhan yang dirasakan lansia dalam 6 bulan terakhir/
( ) Darah tinggi ( ) Rematik/encok ( ) Gangguan penglihatan
( ) Kencing manis ( ) Gangguan tidur ( ) gangguan pendengaran
( ) Gangguan gerak dan aktivitas ( ) Batuk, pilek,
( ) asma ( ) Lain-lain, sebutkan ..............
6. Apakah lansia pernah mendapat penyuluhan mengenai kesehatan lansia?
( ) Ya ( ) Tidak
7. Penyuluhan apa yang pernah diberikan terhadap lansia?
( ) Kesehatan umum lansia
( ) Psikososial lansia
( ) Penyakit
( ) Rematik/rematoid artritis
( ) Darah tinggi/hipertensi
( ) Tulang keropos/osteoporosis
( ) Kencing manis/ diabetes melitus
( ) Penyakit kulit/ dermatitis
( ) lainnya...............

IX. Data Keadaan Remaja

1. Apakah di lingkungan Bapak/ibu banyak remaja?
( ) ya ( ) Tidak
2. Kegiatan apa yang diikuti remaja di lingkungan (jawaban boleh lebih dari
1) :
( ) Karang Taruna ( ) Kegiatan Olahraga
( ) Kursus ( ) Lain-lain, sebutkan ...........
( ) Organisasi Keagamaan
3. Masalah apa yang sering dialami oleh remaja :
( ) Tawuran ( ) Narkoba
( ) Merokok ( ) Lain-lain, sebutkan ...........
4. Apakah di lingkungan ini pernah ada penyuluhan terhadap remaja :
( ) Ya, dari siapa ................ dan tentang apa ........................
( ) Tidak
X. Data Pengetahuan Keluarga Tentang Narkoba
1. Apakah Bapak//Ibu tahu tentang narkoba :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah Bapak/ibu merasa perlu adanya upaya pemberantasan narkoba :
( ) Sangat perlu ( ) Perlu ( ) Kurang perlu
( ) Tidak tahu
3. Siapa menurut Bapak/Ibu yang bertanggung jawab dalam pemberantasan
narkoba/
( ) Pemerintah ( ) Tenaga kesehatan
( ) Masyarakat ( ) Seluruh instansi yang terkait dan masyarakat
4. Apakah pendapat Bapak/Ibu jika anak remaja menggunakan narkoba :
( ) perlu ditolong ( ) Dinasehati ( ) Dimarahi
( ) dikucilkan ( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain, sebutkan.......
5. Menurut Bapak/Ibu perlukah diberikan penyuluhan tentang narkoba pada
remaja?
( ) Ya ( ) Tidak
 Kuesioner Upaya Pencegahan Covid-19
1. Covid-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan sama seperti flu biasa
( ) Benar ( ) Salah
2. Virus corona tidak akan menular pada saat berbicara
( ) Benar ( ) Salah
3. Orang yang sehat tidak perlu memakai masker saat keluar rumah
( ) Benar ( ) Salah
4. Isolasi mandiri tidak diperlukan pada orang yang terinfeksi Covid-19 tanpa
gejala
( ) Benar ( ) Salah
5. Apakah terdapat media edukasi 5 M yakni Memakai Masker, Mencuci
Tangan, Menjaga Jarak, Menjauhi Kerumunan dan Membatasi Mobilisasi
dan Interaksi (Dalam bentuk baliho, poster, sticker, spanduk, dll)
( ) Ya ( ) Tidak
6. Apakah terdapat tempat cuci tangan umum untuk masyarakat sekitar
( ) Ya ( ) Tidak
7. Apakah terdapat pelayanan wajib lapor bagi pendatang baru atau
masyarakat yang baru berpergian dari luar kota
( ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah terdapat larangan bagi masyarakat untuk mengadakan kegiatan
yang memicu kerumunan/keramaian
( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah terdapat Ruang Isolasi atau Karantina di Lingkungan Masyarakat
( ) Ya ( ) Tidak
10. Vaksin Covid-19 dapat mencegah seseorang terinfeksi virus corona
( ) Benar ( ) Salah
11. Saya bersedia di vaksin Covid-19
( ) Bersedia ( ) Tidak bersedia
12. Saya mencuci tangan dengan sabun atau mengunakan handsanitizer
setelah memegang benda-benda di tempat umum
( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
13. Saya mandi dan mengganti pakaian setelah pulang dari berpergian
( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
14. Saya memakai masker bila berada di tempat umum (pasar,terminal,
tempat ibadah, dll)

( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
15. Saya menjaga jarak minimal 1- 2 meter dari orang lain saat berada diluar
rumah
( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
16. Saya menghindari acara yang mengumpulkan banyak orang
( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
17. Saya menghindari menggunakan fasilitas umum atau pergi ke tempat
umum (transportasi umum, mall, pasar, tempat wisata)
( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah
18. Saya menghindari berjabat tangan dengan orang lain
( ) Selalu ( ) Jarang
( ) Sering ( ) Tidak pernah