LAMPIRAN

Lampiran 1

LEMBAR ABSENSI HARIAN

Nama &Tanda
Lama Tanda
No Nama Mahasiswa Tgl Praktik tangan Ket
praktik tangan mhs
pasien/keluarga

Nama &Tanda
Lama Tanda
No Nama Mahasiswa Tgl Praktik tangan Ket
praktik tangan mhs
pasien/keluarga

Nama &Tanda
Lama Tanda
No Nama Mahasiswa Tgl Praktik tangan Ket
praktik tangan mhs
pasien/keluarga

5
 Lampiran 2

LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL HOMECARE

No Daftar Kompetensi Tanggal Paraf mahasiswa Paraf Pembimbing

1 Pengelolaan pelayanan
Homecare
a. Desain instrumen
pelengkap/tambahan
pengumpulan data
b. Melakukan pengkajian
pada pasien dan keluarga
c. Menyusun rencana
strategis dan operasional
d. Menentukan prioritas
masalah
e. Melakukan implementasi
pada pasien dan keluarga
f. Negosiasi
g. Kolaborasi
h. Family health teaching
i. Komunikasi
j. Mobilisasi
k. Body mekanika
l. Stimulasi
m.Family empowering
n. Dokumentasi kegiatan
o. Terapi komplementer
2 Care provider
a. Diagnosis keperawatan
b. Konsultasi
c. Monitoring dan evaluasi
implementasi
3 Pengembangan profesional
a. Melakukan advokasi
pada pasien
b. Melakukan kolaborasi
c. Penyusunan laporan
d. Pengumpulan tepat
waktu
 Lampiran 3
HALAMAN SAMPUL

LAPORAN KEPERAWATAN HOMECARE

ASUHAN KEPERAWATAN HOMECARE PADA

KLIEN Tn…/Ny… DENGAN MASALAH
KESEHATAN...... DI.....PERIODE TANGGAL ....S/D ....

Disusun Oleh

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

BEKASI, BULAN TAHUN
 Lampiran 4

LAY OUT PENYUSUNAN LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Berisi:
I.Asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan….(secara teori)
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Prioritas masalah keperawatan
D. Asuhan keperawatan
E. Implementasi
F. Evaluasi
II. Asuhan keperawatan homecare pada klien dengan masalah kesehatan…(aplikasi kasus)
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Prioritas masalah keperawatan
D. Asuhan keperawatan
E. Implementasi
F. Home visite
G. Evaluasi
H. Rencana Tindak Lanjut
 Lampira 6

FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE

A. Pengkajian
1. Identitas umum
Nama klien : …………….
Jenis kelamin : …………….
Umur : ……………. Tahun
Agama : …………….
Suku bangsa : …………….
Pendidikan : …………….
Pekerjaan : …………….
Diagnosa medis : …………….
Tgl pengkajian : …………….
Keluhan utama : …………….

2. Komposisi keluarga yang tinggal serumah

No Nama Jns kelamin Umur Hub keluarga Pendidikan Pekerjaan
1
2
3

3. Status kesehatan keluarga yang tinggal serumah

No Nama BB (kg) TB (cm) Status Status kesehatan Riwayat
imunisasi saat ini penyakit/alergi
1
2
3

4. Genogram
perempuan klien

Laki-laki meninggal
x X
----------- tinggal serumah

5. Data pengkajian Klien

1) Dimensi Biologis dan fisiologis: suku bangsa, kesadaran, tanda vital, penyakit keturunan,
penyakit yang diderita sebelumnya, pengkajian fisik klien:
 Sistem pernafasan
 Sistem pencernaan
 Sistem kardiovaskular
 Sistem persyarafan
 Sistem musculoskeletal
 Sistem integument
 Sistem endokrin
 Sistem perkemihan dan pengeluaran
 Sistem penginderaan
 Sistem reproduksi
*) Tambahkan pengkajian yang dianggap perlu
 2) Hasil pemeriksaan penunjang

3) Dimensi Psikologis: status emosional, strategi koping, penyesuaian diri, kecemasan, konsep diri,
harga diri, peran, riwayat sakit mental, stressor, dan lain-lain

4) Dimensi fisik
a. Lingkungan dalam rumah
b. Lingkungan luar rumah: sanitasi lingkungan, keamanan lingkungan

5) Dimensi Sosial budaya: pendapatan, hubungan sosial/interaksi sosial, system dalam keluarga,
bahasa yang digunakan, hubungan dengan anggota rumah dan tetangga, dan lain-lain

6) Dimensi Perilaku: pola diet, perilaku kesehatan, perilaku aktifitas dan istirahat, perilaku
seksualitas ……(spiritual)

7) Dimensi sistem kesehatan: pelayanan kesehatan, hambatan memanfaatkan fasilitas kesehatan dan
lain-lain

B. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

C. Diagnosa Keperawatan (urutkan sesuai prioritas masalah)

D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Penanggungjawab/pelaksana

Tujuan jangka panjang:
Tujuan janga pendek:
Kriteria hasil:
Kunjungan 1 Supervisor: dosen pembimbing
PJ kasus: nama mahasiswa
Kunjungan 2 Pelaksana/petugas: nama anggota
. kelompok
. Klien/kelg ……

Atau
No. Dx/tgl/jam Tujuan & Intervensi Implementasi Evaluasi Nama jelas &
kriteria hasil ttd
Dx 1 Supervisor: ….
……/…. PJ. Kasus …….
Pelaksana…..
Klien/kelg……
Dst
E. Implementasi

Tgl / jam / Nama & ttd Nama & ttd Ttd supervisor
Implementasi
no. Dx perawat keluarga/klien
Kunjungan 1
1. ……………..
H/ …………..
2. ………………
H/ …………..
3. dst
 F. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Ttd, tgl, nama

1 ………………………. S:
O:
A:
P:
2 ………………………. S:
O:
A:
dst P:

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

N Dx Keperawatan Masalah KDM yg Pemecahan Cara Penanggungjawab/

o belum teratasi masalah/solusi Pelaksanaan pelaksana
 PENILAIAN SIKAP/PERFORMANCE

Nama Mahasiswa…………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal Praktik: .....................................................................................

Jumlah (bobot x
skor
No Aspek penilaian Bobot % skor)
0 1 2 3
1 KOMUNIKASI 30
Mahasiswa/kelompok menunjukkan kemampuan:
a. Menciptakan interaksi dengan klien dan
keluarga dengan percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal dan non
verbal yang efektif
c. Mahasiswa menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh klien dan keluarga
2 KETERAMPILAN DASAR 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Melakukan anamnesa dan pengkajian dengan
benar
b. Melakukan tindakan sesuai rencana
keperawatan
c. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
d. Melakukan tindakan pemenuhann kebutuhan
dasar manusia
e. Melibatkan keluarga dalam asuhan keperawatan
f. Menciptakan aman dan kenyamanan
g. Menggunakan alat dan media dengan tepat
3 PERILAKU PROFESIONAL 35
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Penampilan rapi dan sopan
b. Sikap baik, sopan dan ramah
c. Melakukan kontrak dengan klien dan atau
keluarga
d. Memiliki inisiatif dalam situasi belajar
e. Memperlihatkan sikap disiplin / tepat waktu
f. Mampu bekerjasama dengan klien dan atau
keluarga, rekan sejawat dan tim kesehatan lain
g. Sensitif terhadap perubahan perilaku klien dan
atau keluarga
Total skor

3 = Baik;  2 = Cukup; 1 = Kurang; 0 = tidak melakukan Bekasi , ............................20....

Penilai

Cara penilaian = total skor

300 X 100% ………………………..
 Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGKAJIAN

Nama :....................................... Nama KK :.......................................

Tanggal :....................................... Masalah :.......................................
NO PENILAIAN BOBOT NILAI KET

1 PERSIAPAN 20

1. Persiapan media, alat perencanaan kajian

2. kemampuan analisa masalah
3. Menggunakan dasar teori dan konsep

2 PELAKSANAAN

Kemampuan fase awal interaksi 30

1. salam dan penghargaan
2. kontrak : topik, waktu,tujuan
3. memberi perhatian/minat saat ini
4. melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah

Kemampuan komunikasi 30
1. sikap yang menghargai
2. mendengar aktif
3. memfasilitasi respon pasien
4. menggunakan kata-kata yang mudah
dipahami
5. menanyakan jika ada pertanyaan yang tidak
jelas

Kemampuan evaluasi 20
1. menilai respon pasien
2. mengkalrifikasi hal-hal yang disetuji dan
didiskusikan
3. membuat rencana yang akan datang

NILAI = Bekasi, 2020

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN TINDAKAN

PENYULUHAN/EDUKASI KESEHATAN

Nama penyaji:..............................................................................
Nama anggota kelompok:....................................................................................................
............................................................................................................................................
Judul penyuluhan:...............................................................................................................
............................................................................................................................................
Tempat:...............................................................................................................................

skor Jumlah
No Aspek penilaian Bobot % (bobot x skor)
1 2 3 4
1 PERSIAPAN 25
a. Identifikasi masalah
b. Satuan acara penyuluhan
c. Penggunaan media/alat bantu
d. Metoda penyuluhan
2 PELAKSANAAN 45
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan penyuluhan
c. Apersepsi topik penyuluhan
d. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta
g. Sikap tidak kaku
h. Media menarik dan tepat sasaran
3 EVALUASI 15
a. Peserta kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta dengan benar
c. Menjawab dengan bahasa yang mudah
dimengerti
d. Memberikan evaluasi pada peserta
e. Sikap menghargai pertanyaan & jawaban peserta
4 LAIN-LAIN 15
a. Alokasi waktu penyuluhan
b. Kontrak waktu dengan peserta
c. Kemampuan mahasiswa menjawab
d. Kerjasama antar anggota kelompok
e. Menggunakan media bantu lain seperti leaflet,
poster dan lain-lain
Jumlah 100
4 = Sangat Baik ; 3 = Baik;  2 = Cukup; 1 = Kurang

Bekasi, ............................20....
Cara penilaian: Penilai

Jumlah total
X 100%
400
.....................................

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN

(IMPLEMENTASI)
Nama Mhs : ………………………………
NIM : ………………………………
Tanggal : …………………………........
NO KEGIATAN BOBOT NILAI NILAI x
BOBOT
1 2 3 4

1. Persiapan alat

a. Tepat sesuai dengan kebutuhan & fungsi 5

alat/prinsip modifikasi tidak menyimpang

b. Memperhatikan prinsip tindakan 5

2 Persiapan tindakan

a. Menjelaskan tujuan prosedur 4

b. Menjelaskan langkah prosedur 4

c.Menyiapakan klien/keluarga sesuai dengan 5

tindakan
3 Pelaksanaan prosedur

a. Strategi penempatan alat 6

b. Pelaksanaan sistematis* 12

c. Prinsip keamanan terjaga* 15

d. Waktu pelaksanaan efisien 8

e. Melaksanakan komunikasi terapeutik saat 8

tindakan

f. Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan* 10

4 Penampilan selama kerja/ tindakan

a. Kehadiran 2

b. Kreatifitas tinggi 8
 c. Ketelitian selama tindakan 5

d. Ketenangan selama tindakan 3

Jumlah

*: Kritikal Point

Nilai prosedur tindakan (implementasi) = ………

Bekasi, ………………...

Pembimbing
 Lampiran 10

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

Hari/tanggal :
Judul :
Waktu :
Sasaran :
Tempat :

I. Tujuan instruksional umum :

II. Tujuan instruksional khusus :
III. Topik/sub pokok bahasan :
IV. Proses Pelaksanaan Penyuluhann :
Tahapan Alokasi waktu Kegiatan penyuluh Kegiatan sasaran
Pembukaan
Isi penyuluhan
Penutup

V. Metode Penyuluhan :
VI. Media Penyuluhan :
VII. Evaluasi :
VIII. Jawaban evaluasi :
IX. Lampiran Materi penyuluhan
X. Lampiran media/alat bantu misal leflet, gambar peraga, dll
 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

DILAKUKAN PERAWATAN HOMECARE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….

Umur : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Adalah suami / istri / orangtua / anak dari klien :

Nama : ………………………………………

Umur : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Diagnosa medis : ………………………………………

Setelah mendapatkan penjelasan, dengan ini menyatakan setuju dilakukan perawatan

homecare dari tanggal …………………….s/d …………………..20……

……………,……………20…
Perawat yang menjelaskan Klien/Penanggung jawab

……………………………. ………………………………