Layanan Informasi :

LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

POLYGON
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas : TEKNIK
Program Studi : TEKNIK MESIN DAN MANUFAKTUR
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa : POLYGON

Syarat:
- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain
- Nilai Rata-rata Rapor ≥ 77 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI
- Lolos wawancara dengan pimpinan Program Studi Teknik Mesin dan Manufaktur

Berkas yang diperlukan:

- Fotokopi rapor kelas X dan XI.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya
kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,
maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

,tanggal
Pendaftar

( )
 Layanan Informasi :
LEARNING
ADMIK / Humas Ubaya
BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

UBAYA PEDULI COVID-19
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas Pilihan 1 :
Program Studi/Program Pilihan 1 :
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa : UBAYA PEDULI COVID-19

Syarat:
- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain
- Nilai Rata-rata Rapor ≥ 80 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI)
- Mematuhi jadwal pendaftaran dan jadwal pembayaran yang telah ditentukan

Berkas yang diperlukan:

- Fotokopi rapor kelas X dan XI
- Menyertakan penjelasan dampak pandemi Covid-19 terhadap kondisi keuangan diri dan
keluarga di satu lembar kertas A4

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya
kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,
maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

,tanggal
Pendaftar

( )
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

INFORMASI BEASISWA
1. Beasiswa Prestasi Unggulan Olah Raga & Seni
Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi
di bidang Seni dan Olah Raga.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Pembebasan 50-100% USP kategori I dan atau pembebasan 50%-100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan.
2. Fotokopi sertifikat pemenang lomba.
3. Penentuan besarnya beasiswa didasarkan pada prestasi yang dicapai.
4. Tidak berlaku untuk program Internasional.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Bersedia menjadi student employee di Ubaya.
2. Tergabung menjadi anggota Unit Kegiatan Mahasiswa yang relevan.
3. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perlombaan.
4. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.00.
5. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.
6. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak
diperhitungkan sebagai masa beasiswa.
7. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut
diperhitungkan sebagai masa beasiswa.

2. Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya

Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)
Hanya untuk program studi pilihan I

Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru khusus pendaftaran periode 1 dan 2 yang mempunyai nilai Tes Potensi
Akademik tinggi di atas standard UBAYA pada program studi yang menjadi pilihan pertamanya. Seluruh peserta Tes Potensi Akademik
akan secara otomatis terdaftar sebagai kandidat penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya ini.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:
1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP)
2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik 10% tertinggi selain
peraih nilai paling tinggi:
1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP) 75% kategori I
2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) 75% selama semester pertama.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa untuk calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:
1. Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00.
2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi
proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.
5. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun
akademik pertama pada masa studi.
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

3. Beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)
Hanya untuk program studi pilihan I

Sebagai wujud komitmen Universitas Surabaya dalam meningkatkan mutu sumber daya manusia di Indonesia, Universitas Surabaya
memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang memiliki potensi akademik tinggi (ditunjukkan dengan USP kategori maksimal I
untuk jalur JPMK atau nilai TPA tertentu) tapi kurang mampu secara finasial.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Pembebasan 50% - 100% USP kategori I dan atau
pembebasan 50% - 100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan dan mengisi formulir pengajuan beasiswa
2. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan dan disahkan oleh camat
3. Fotokopi KK dan foto tempat tinggal keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam foto
4. Fotokopi bukti pembayaran rekening atau pembelian token air dan listrik rumah yang ditempati orang tua
dan/atau siswa siswi (3 bulan terakhir)
5. Fotokopi bukti pembayaran PBB rumah yang ditempati orang tua dan/atau siswa siswi
6. Surat Keterangan gaji/penghasilan orang tua
7. Surat keterangan status rumah bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi
8. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah
9. Legalisasi fotokopi raport kelas X dan XI
10. Tidak berlaku untuk program internasional.

Dimohon menjawab pertanyaan dibawah ini sebagai lampiran tambahan pada surat permohonan:
1. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan studi ke pendidikan tinggi?
2. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan pendidikan ke salah satu program studi di Ubaya?
3. Jelaskan kondisi keuangan keluarga Anda menurut Anda sendiri!
4. Siapa yang akan membiayai pendidikan Anda selama Anda kuliah di Ubaya?
5. Jika ada pihak selain ayah/ibu yang ikut membiayai, mengapa pihak tersebut bersedia membiayai pendidikan Anda di Ubaya?
6. Mengapa anda masih membutuhkan beasiswa Sosial Ekonomi untuk membiayai pendidikan anda di Ubaya ?
7. Jika Anda berasal dari luar Surabaya dan sekitarnya, jelaskan rencana akomodasi dan transportasi Anda selama di Surabaya!
8. Apa yang akan Anda lakukan jika Anda tidak mendapat beasiswa Sosial Ekonomi tersebut?
9. Mengapa Anda yakin akan dapat menyelesaikan pendidikan di Ubaya tepat waktu?
Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :
1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50
2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Menjadi student employee selama 4 (Empat) Semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama

4. Beasiswa Prestasi Akademik SMA

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa yang berasal dari SMA bereputasi baik yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya
dan mempunyai prestasi akademik tinggi selama di SMA maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang
memiliki rata-rata nilai rapor ≥ 80.0 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI).

Bentuk beasiswa yang diberikan :

1. Pembebasan 40%-60% USP dari kategori 1
2. Pembebasan 40%-60% UPP pada semester pertama

Persyaratan :
1. Tidak berlaku untuk Program Internasional
2. Mengajukan surat permohonan
3. Fotokopi raport kelas X dan XI yang sudah dilegalisir
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

5. Beasiswa Prestasi Unggulan Penalaran Dan Kreativitas

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi pada
Lomba Penalaran atau Kreativitas, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada siswa-siswa tersebut.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

1. Juara Tingkat Internasional/Nasional di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 100% USP
- Pembebasan 100% UPP selama masa studi normal.
2. Juara Tingkat Provinsi di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 75% USP Kategori I
- Pembebasan 75% UPP selama masa studi normal.
3. Juara Tingkat Kota/Kabupaten di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan
- Pembebasan 50% USP kategori I
- Pembebasan 50% UPP selama masa studi normal.
4. Juara I di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 100% USP
- Pembebasan 100% UPP selama semester pertama.
5. Juara II di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 75% USP Kategori I
- Pembebasan 75% UPP selama semester pertama
6. Juara III di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya
- Pembebasan 50% USP kategori I
- Pembebasan 50% UPP selama semester pertama

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan
2. Mendaftar di program studi yang bersesuaian dengan bidang lomba
3. Fotokopi sertifikat pemenang lomba
4. Tidak berlaku untuk Program Internasional.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00.
2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain
3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Megikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi
proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

6. Beasiswa Putra/Putri Guru SMA Kerjasama

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada para guru Sekolah Menengah Atas (SMA) yang lembaganya mempunyai kerjasama dengan Universitas
Surabaya, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada putra/putri kandung guru yang ingin melanjutkan studi di
Universitas Surabaya.
Bentuk beasiswa yang diberikan :
Potongan 15%-80% UPP selama masa studi normal berdasarkan masa pengabdian orang tua siswa di SMA.

Persyaratan :
1. Mengajukan surat permohonan
2. Surat keterangan dari kepala sekolah tempat guru SMA bekerja
3. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap di SMA
4. Fotokopi KK dan akte kelahiran siswa-siswi
5. Minimal masa kerja orang tua sebagai guru tetap adalah 6 tahun

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak
diperhitungkan sebagai masa beasiswa.
2. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan
sebagai masa beasiswa.
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

7. Beasiswa Keluarga Besar Ubaya

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada anggota masyarakat yang telah menjadi keluarga besar UBAYA, maka UBAYA memberikan penghargaan
kepada calon mahasiswa yang memiliki kakek/nenek/orang tua/saudara kandung/suami/
istri/anak/diri sendiri adalah alumni UBAYA, atau mahasiswa aktif UBAYA.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

1. Pembebasan 30% USP dan atau
2. Pembebasan 30% - 40% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :
1. Mengisi formulir pengajuan
2. Melampirkan bukti :
-
Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri alumni UBAYA harus dibuktikan
dengan fotokopi KTP, KK, Akte Kelahiran dan Ijazah UBAYA.
-
Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri mahasiswa aktif UBAYA harus menyertakan
fotokopi KTP, KK,Akte Kelahiran, KTM UBAYA, serta transkrip nilai dan kartu studi semester terakhir.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50
2. Jika mengajukan Berhenti Studi Sementara pada semester tertentu, maka tidak diperhitungkan sebagai masa studi dengan beasiswa.
Jika mengajukan Mundur Studi Sementara pada semester tertentu, maka akan dihitung sebagai masa studi dengan beasiswa

CATATAN:
1. Pengajuan Beasiswa dapat diajukan bersamaan dengan Form Pendaftaran. Seluruh berkas pengajuan beasiswa
dimasukkan dalam amplop terpisah.
2. Seluruh penerima beasiswa harus menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk mengikut aturan yang berlaku.
Penerima beberapa beasiswa akan diminta menyetujui kontrak berisi hak dan kewajiban.
3. Pengajuan Beasiswa akan diproses jika persyaratannya lengkap.
4. Beasiswa akan gugur untuk seterusnya jika ada pelanggaran tata perilaku.
5. Mahasiswa hanya bisa menerima satu macam beasiswa.
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

CALON MAHASISWA UBAYA
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
Kepada Yth.:
Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Surabaya
Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa) :
Nomor Pendaftaran :
Asal SMA :
Fakultas Pilihan 1 :
Program Studi/Program Pilihan 1 :
Alamat :
No. Telp. & HP :
Mengajukan permohonan beasiswa :
(silahkan di beri tanda pada kotak salah satu jenis beasiswa yang dipilih)

Prestasi Unggulan Penalaran & Kreativitas Sosial Ekonomi Ubaya

Berkas yang diperlukan: Berkas yang diperlukan:
Fotokopi sertifikat pemenang lomba (juara 1-3) Surat permohonan, Fotokopi KSK, rekening air,
yang diselenggarakan oleh Kementrian listrik (3 bulan terakhir) dan PBB rumah yang
Pendidikan atau Universitas Surabaya. ditempati orang tua dan/atau siswa- siswi, Surat
. keterangan gaji/penghasilan orang tua, Surat
keterangan status rumah bagi yang tinggal di
Putra/Putri Guru SMA Kerjasama rumah bukan milik pribadi, Foto tempat tinggal
Berkas yang diperlukan: keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam
Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap SMA. foto, Surat rekomendasi dari kepala sekolah, Surat
Fotokopi KSK dan Akte Kelahiran. keterangan tidak mampu dari kelurahan disahkan
Surat keterangan dari Kepala SMA. oleh camat, Fotokopi raport kelas X dan XI.

Keluarga Besar Ubaya Prestasi Olah Raga & Seni

Berkas yang diperlukan: Berkas yang diperlukan:
Fotokopi KTP, KSK, Akte Lahir, Ijazah Ubaya, Kartu Fotokopi piagam/sertifikat pemenang lomba.
Studi Ubaya, KTM Ubaya, Transkrip Nilai Ubaya. Formulir pengajuan beasiswa.

Prestasi Akademik SMA

Berkas yang diperlukan:
Fotokopi raport kelas X dan XI.

Catatan :
1. Hanya boleh memilih satu jenis beasiswa.
2. Syarat tidak lengkap, beasiswa tidak diproses.
3. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Studi Strata Satu (S1) Farmasi, Hukum, FBE, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif,
dan Program Diploma Tiga (D-3) Politeknik Ubaya.
4. Pengajuan beasiswa wajib menerima dan menandatangani pernyataan dibalik ini.
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d

PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA DARI UBAYA

Ketentuan Penerima Beasiswa Keluarga Besar Ubaya :
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 2,50.
2. Jika ketentuan pada butir satu tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya
diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
3. Khusus bagi penerima beasiswa Keluarga Besar Ubaya yang aktif (bebas USP 30% dan Bebas UPP 40%) selama masa studi normal,
pemberian beasiswa akan disesuaikan dengan status keluarga di tiap awal semester perkuliahan.
4. Apabila Keluarga yang Aktif menjadi Alumni (lulus), maka beasiswa Keluarga Besar Ubaya Aktif akan disesuaikan menjadi beasiswa
Keluarga Besar Ubaya Alumni (bebas UPP 30%) selama masa studi normal.
5. Apabila Keluarga Aktif kemudian berhenti studi dari Ubaya sebelum lulus, maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

Ketentuan Penerima Beasiswa Sosial Ekonomi :

1. Seluruh data pernyataan beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya yang telah dikumpulkan adalah benar.
2. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 2,50.
3. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.
5. Menjadi student employee selama 4 (empat) semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa
(PKM) tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

Ketentuan Penerima Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya & Beasiswa Prestasi Unggulan Penalaran Tingkat Nasional:
1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 3,00.
2. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi
proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada setiap tahun akademik untuk 3 (tiga) tahun akademik pertama.
3. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun akademik pertama dari masa
studinya (Khusus Penerima Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya).
4. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).
Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

Ketentuan Penerima Beasiswa Prestasi Unggulan Olahraga dan Seni :

1. Menjadi Student Employee di Ubaya berdasarkan penugasan oleh DPK dan Wajib aktif di UKM terkait.
2. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perombaan.
3. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester
adalah sebesar >= 2,00
4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-
nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas.

SELURUH BEASISWA DI ATAS AKAN GUGUR SETERUSNYA JIKA MAHASISWA MUTASI SETELAH SEMESTER 1
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama Mahasiswa : .....................................................................................................................................................
Nomor Pendaftaran/NRP : .....................................................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : .....................................................................................................................................................
Menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa dari Ubaya, saya bersedia memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas.
Surabaya,
Tanda Tangan Calon Mahasiswa

Materai
Rp 6.000,-

( )
Nama Terang
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

FORMULIR PENDAFTARAN 2021-2022

BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA Pas foto
DAN SENI PADUAN SUARA/TARI/OLAH VOKAL 3x4

Diisi dengan huruf balok

Nama lengkap :
Alamat :
Kode Pos :
No. Pendaftaran :
Fakultas/Prodi/Program : Pilihan 1.
Pilihan 2.
Asal SMA/SMK/Sederajat :
Nama Sanggar (paduan suara) :
Jenis Vokal :
Nama Pelatih/Pembina :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia
untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.

Mengetahui/Mengesahkan ,tanggal
Kepala Sekolah Pendaftar

tanda tangan & nama terang tanda tangan & nama terang
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

DATA PRESTASI SENI*)

Tingkat Daerah atau Provinsi Diisi dengan huruf balok

NO. LOMBA YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI LOMBA YANG DIRAIH
1
2
3

Tingkat Nasional Diisi dengan huruf balok

NO. LOMBA YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI LOMBA YANG DIRAIH
1
2
3

Tingkat Internasional Diisi dengan huruf balok

NO. LOMBA YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI LOMBA YANG DIRAIH
1
2
3

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

......................, tgl .................................................

Mengetahui Mengetahui
Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah Nama Terang Nama Terang

Mengetahui / Mengesahkan
Klub/Sanggar : Pelatih Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel

Keterangan :
*) Piagam/sertifikat/Penghargaan dilampirkan, apabila lembar ini tidak cukup bisa dilanjutkan pada lembar tersendiri
 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
w w w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA DAN SENI
OLAHRAGA 2021-2022
Diisi dengan huruf balok

Nama lengkap :
Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Kode Pos :
No.TPA :
Fakultas/Prodi/Program : Pilihan 1.
Pilihan 2.
Asal SMA/SMK/Sederajat :
Atlet Cabang Olahraga :
Nama Klub (olahraga tim) :
Posisi dalam tim :
Tinggi dan berat badan : Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Nama Pelatih :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia
untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.

,tanggal
Formulir 1 s.d. 3
Pendaftar
kembali ke Panitia

tanda tangan & nama terang

 Layanan Informasi :
ADMIK / Humas Ubaya
LEARNING

BEY ND
THE CLASSROOM Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031
ww w. ubaya . a c . i d Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan
Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya
Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

DATA PRESTASI OLAHRAGA

Tingkat Daerah atau Provinsi Diisi dengan huruf balok

NO. KEJUARAAN YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA
PERNAH DIIKUTI PERTANDINGAN YANG DIRAIH

1
2
3

Tingkat Nasional Diisi dengan huruf balok

NO. KEJUARAAN YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA YANG DIRAIH
PERNAH DIIKUTI PERTANDINGAN

1
2
3

Tingkat Internasional Diisi dengan huruf balok

NO. KEJUARAAN YANG TEMPAT PRESTASI

TAHUN PENYELENGGARA YANG DIRAIH
PERNAH DIIKUTI PERTANDINGAN

1
2
3

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang di tetapkan oleh Universitas Surabaya.

Mengetahui ......................, tgl .................................................

Mengetahui
Kepala Sekolah, Orang Tua/ Wali, Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah Nama Nama Lengkap

Mengetahui / Mengesahkan
Klub/Sanggar : Pelatih Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel
KIP KULIAH UBAYA TAHUN 2021 (TENTATIVE MENGIKUTI ATURAN PEMERINTAH)

Melalui Program Indonesia Pintar, Pemerintah Indonesia mengeluarkan

Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP Kuliah) sebagai salah satu bentuk bantuan

pendidikan yang akan diberikan kepada lulusan SMA/SMK dari keluarga kurang

mampu agar dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi atau

akademi.

KIP Kuliah adalah bantuan biaya pendidikan dari Kemendikbud Republik Indonesia

yang memberikan fasilitas pembebasan biaya pendidikan dan subsidi biaya hidup. KIP

Kuliah diberikan kepada penerima selama 8 (delapan) semester untuk S1.

Besaran subsidi biaya hidup yang diberikan serendah-rendahnya Rp 700.000,00

per bulan diberikan setiap 6 bulan. Adapun pembebasan biaya pendidikan

mencakup semua biaya yang dibayarkan ke Perguruan Tinggi untuk kepentingan

pendidikan.

Mulai dari tahun 2012, Ubaya memperoleh sejumlah kuota dari pemerintah

untuk menerima mahasiswa melalui Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi yang

sekarang menjadi KIP Kuliah. Jumlah kuota* yang diterima Ubaya dari pemerintah

berbeda-beda tiap tahun.

Keterangan*: Jumlah kuota Bantuan Biaya Pendidikan KIP Kuliah Ubaya

2021 dapat diketahui setelah ada penetapan dari pemerintah dan dapat

ditanyakan pada nomor kontak pengelola bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah

Ubaya.

Biaya pendidikan yang dibayarkan Kemendikbud Republik Indonesia ke

Perguruan Tinggi, dalam hal ini ke Ubaya, adalah sebagian dan bukan

keseluruhan dari biaya pendidikan yang berlaku di Ubaya. Kekurangan dari

biaya pendidikan untuk kepentingan pendidikan penerima KIP Kuliah di Ubaya

akan di subsidi oleh Ubaya.

PERSYARATAN

Persyaratan untuk mendaftar tahun 2021 adalah sebagai berikut:

• Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang akan lulus pada

tahun 2021 serta yang telah lulus pada tahun 2020 dan 2019;

• Belum pernah ditetapkan sebagai penerima Bidikmisi sebelumnya/KIP Kuliah di

perguruan tinggi;

• Usia paling tinggi pada saat diterima di perguruan tinggi adalah 21 tahun;

• Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria:

• Siswa penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnya (PKH, PKS,

Afirmasi atau terdampak bencana);

• Pendapatan kotor orang tua/wali gabungan (suami + istri) setinggitingginya

Rp 4.000.000,00 (Empat juta rupiah) atau pendapatan kotor gabungan

orang tua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal Rp 750.000,00

(Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

• Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4;

• Mendaftar secara online di web

• kip-kuliah.kemdikbud.go.id atau melalui KIP Kuliah mobile apps yang

dapat diunduh di Play Store, sesuai dengan yang ada pada panduan

tahapan pendaftaran kip kuliah. dengan mengisi secara lengkap data-data

yang diminta oleh web KIP Kuliah tersebut tersebut.

• Mendaftar pada pilihan seleksi mandiri PTS di web KIP Kuliah dengan memilih

Ubaya sebagai perguruan tinggi pilihan beserta prodi yang akan dituju.

• Mengikuti seleksi masuk Ubaya. Seleksi masuk Ubaya dapat dilihat pada web

berikut : https://daftar.ubaya.ac.id
*Pilihan prodi untuk seleksi masuk Ubaya harus sama dengan pilihan prodi

yang dipilih di web KIP Kuliah. Pilihan prodi yang diperbolehkan berdasarkan

jurusan di SMA/SMK/MA/MAK mengikuti persyaratan yang ditetapkan Ubaya. Proses

mendaftar di Ubaya dilakukan sampai dengan tahap diperolehnya kategori USP.

• Prodi S1 di Ubaya pada tahun 2021 ini yang dapat dipilih oleh calon penerima

bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah adalah

a) Teknik Elektro

b) Teknik Kimia

c) Teknik Industri

d) Biologi

e) Farmasi

f) Teknik Informatika

g) Ekonomi Pembangunan

• Bersedia diverifikasi jika dinyatakan termasuk dalam prioritas calon penerima KIP

Kuliah Ubaya yang akan diverifikasi.

• Bersedia mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Ubaya dan ketentuan yang

ditetapkan untuk penerima KIP Kuliah Ubaya.

MEKANISME PENDAFTARAN

1. Mendaftar secara online di web KIP Kuliah kip-kuliah.kemdikbud.go.id.

• Data pada web ini diisi dengan lengkap dan harus disertai dengan memilih

seleksi mandiri PTS dengan pilihan perguruan tinggi Ubaya beserta prodi

yang akan dituju.

2. Mendaftar ke Ubaya sesuai dengan ketentuan pendaftaran yang telah ditetapkan

Ubaya. Seleksi masuk Ubaya dapat dilihat pada web berikut

 https://daftar.ubaya.ac.id

• Proses mendaftar di Ubaya dilakukan sampai dengan tahap diperolehnya

kategori USP.

3. Mengirimkan file scan rapor semester 4, 5, dan 6, SHUN, dan Screenshoot

penerimaan sebagai mahasiswa Ubaya (yang mencantumkan kategori USP) ke

alamat email dpk@unit.ubaya.ac.id. Dengan subject Email Nama-KIP-

KULIAH-2021

4. Siswa yang telah melakukan tahap 1, 2, dan 3, menunggu hasil pemeringkatan

yang akan menentukan prioritas calon penerima KIP Kuliah Ubaya yang akan

diverifikasi.

PEMERINGKATAN

Pemeringkatan untuk calon penerima KIP Kuliah Ubaya yang akan diverifikasi

dilakukan karena jumlah pelamar yang mendaftar seleksi mandiri PTS Ubaya jauh

lebih banyak daripada kuota KIP Kuliah yang ditetapkan pemerintah untuk Ubaya. Hal

itu membutuhkan prioritas calon penerima KIP Kuliah yang akan diverifikasi. Oleh

karena itu, Ubaya menetapkan pemeringkatan berdasarkan total nilai UN, rata-rata

nilai rapor semester 4, 5, dan 6, peringkat kategori masuk Ubaya, dan prestasi di SMA.

Berikut adalah rumus nilai rangking calon penerima KIP Kuliah Ubaya:

Nilai rangking = 40% N1 + 20% N2 + 20% N3 + 20% N4

Keterangan:

N1: Rata-rata nilai ujian nasional

N2: Rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6

 N3: Peringkat kategori USP Ubaya

N4: Prestasi di SMA

Penjelasan:

• N1: rata-rata ujian nasional.

• N2: rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6 yang diperoleh dari jumlah

total nilai pengetahuan seluruh mata pelajaran dibagi dengan jumlah mata

pelajaran pada tiap semester 4, 5, dan 6.

• N3: nilai yang diperoleh dari penetapan kategori USP yang diperoleh

setelah siswa mendaftar di Ubaya melalui web https://daftar.ubaya.ac.id.

Kategori 0 adalah 100, kategori I adalah 90, kategori II adalah 80, kategori III

adalah 70, kategori IV adalah 60, dan kategori V adalah 50.

• N4: nilai yang diperoleh dari prestasi dalam suatu kejuaran di SMA yang

dilaporkan di web KIP Kuliah. Memperoleh juara pada tingkat internasional/

nasional adalah 100, memperoleh juara pada tingkat regional (propinsi,

kabupaten/kota) adalah 75, dan memperoleh juara pada tingkat sekolah

adalah 50. Jika memiliki prestasi lebih dari satu maka jumlah total nilai

maksimum adalah 100.

Hasil pemeringkatan untuk calon penerima KIP Kuliah akan diumumkan di web DPK

Ubaya (http://dpk.ubaya.ac.id).

Pemeringkatan hanyalah prioritas siswa pelamar KIP Kuliah yang akan diverifikasi,

bukan menyatakan urutan sebagai penerima KIP Kuliah Ubaya. Daftar pemeringkatan

berisi urutan sejumlah siswa sesuai dengan kuota yang ditetapkan oleh pemerintah

untuk KIP Kuliah di Ubaya ditambah dengan beberapa siswa yang menjadi cadangan.
VERIFIKASI

Siswa yang berada pada daftar prioritas akan diverifikasi terlebih dahulu. Jika ada

ketidaksesuaian data atau siswa yang melamar KIP Kuliah Ubaya pada daftar prioritas

mengundurkan diri maka verifikasi akan dilanjutkan untuk siswa yang berada pada

cadangan sesuai urutan. Verifikasi dilakukan oleh tim KIP Kuliah Ubaya. Verifikasi

dapat dilakukan dalam berbagai cara yang bertujuan untuk memastikan bahwa siswa

yang melamar KIP Kuliah Ubaya memenuhi hal-hal berikut:

1. memenuhi syarat kondisi sosial ekonomi seperti yang tercantum pada

Persyaratan Calon Peserta KIP Kuliah di Ubaya,

2. mempunyai dan memperlihatkan dokumen-dokumen asli dari rapor, SHUN, KK,

SKTM, dan data-data prestasi di SMA.

3. mempunyai kemampuan akademik yang baik selama di SMA,

4. mempunyai motivasi yang tinggi untuk menyelesaikan pendidikan dengan IPK

yang bagus di Ubaya,

5. mempunyai tekad untuk berprestasi selama mengikuti kuliah di Ubaya dengan

mengikuti lomba-lomba bidang penalaran yang diarahkan oleh bagian

kemahasiswaan Ubaya, dan

6. mempunyai kemauan untuk mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Ubaya

dan ketentuan yang ditetapkan untuk penerima KIP Kuliah di Ubaya.

PENETAPAN

Penetapan siswa yang memperoleh KIP Kuliah di Ubaya dilakukan oleh Tim

Penetapan KIP Kuliah Ubaya setelah memperhatikan semua kelengkapan dokumen,

persyaratan, dan hasil verifikasi. Penetapan akan dituangkan dalam Berita Acara
Penetapan Penerima KIP KULIAH Ubaya 2021 dan Surat Keputusan Rektor

Universitas Surabaya tentang Penerima KIP Kuliah Ubaya 2021.

ALUR PENDAFTARAN

1. Siswa mendaftar di web KIP Kuliah dan ikuti Tahapan Pendaftaran dan Alur KIP

Kemendikbud

2. Siswa mendaftar masuk ke Ubaya melalui

https://daftar.ubaya.ac.id

Proses mendaftar di Ubaya dilakukan sampai dengan tahap diperolehnya kategori

USP.

3. Siswa mengirim file scan rapor semester 4, 5, dan 6, SHUN, dan screenshoot

pemberitahuan masuk ke Ubaya dan kategorinya ke alamat email

dpk@unit.ubaya.ac.id. Dengan subject Email Nama-KIP-KULIAH-2021

4. Siswa melakukan konfirmasi telah melakukan kegiatan 1, 2, dan 3 di atas ke

pengelola KIP Kuliah Ubaya dengan nomor 0882 3182 8020 melalui WA atau SMS.

5. Pengumuman rangking calon penerima KIP Kuliah Ubaya 2021.

6. Verifikasi calon penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah Ubaya 2021.

7. Penetapan penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah 2021.

8. Pendaftaran ulang penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah 2021.

9. Pertemuan perdana penerima KIP Kuliah beserta orang tua/wali Ubaya angkatan

2021 dengan pengelola KIP Kuliah Ubaya.