LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Desi Suryani Dewi
NIM 132011101102

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2018
LAPORAN KASUS
Nama : Desi Suryani Dewi
NIM : 132011101102

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. R
 Umur : 14 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Dukuhdempok, Wuluhan, Jember
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 22 Agustus 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 23Agustus 2018, pukul 15.00 WIB
 No RM : 225975

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
 Nama Ayah : Tn. S
 Umur : 62 tahun
 Alamat : Dukuhdempok, Wuluhan, Jember
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : tidak lulus SD
 Pekerjaan : Petani
Identitas Ibu
 Nama Ibu : Ny. S
 Umur : 52 tahun
 Alamat : Dukuhdempok, Wuluhan, Jember
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : tidak lulus SD
  Pekerjaan : ibu rumah tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada hari ke-2 pasien MRS di
Ruang Aster RS dr.Soebandi Jember
.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H30SMRS: Pasien dikeluhkan sering demam hilang timbul sejak 1 bulan
yang lalu kemudian dibawa ke praktek mantri dan diberi obat, namun keluhan
tidak menurun dan hilang timbul. Pasien juga sering mengalami keringat
malam. Pasien juga mengalami batuk yang semakin lama semakin memberat
dan berdahak. Warna dahak putih kekuningan. Pasien juga mengalami
penurunan berat badan yang tidak jelas mulai kapan dan baru disadari sejak
satu bulan yang lalu disertai dengan penurunan nafsu makan. Riwayat trauma
(-), kejang (-), epilepsi (-), penurunan kesadaran (-), BAB/BAK (+),
makan/minum (+).
H20SMRS: Pasien juga sering dikeluhkan nyeri kepala, pusing, dan demam.
Mual muntah disangkal. Batuk (+) semakin memberat. Nafsu makan semakin
menurun. BAB/BAK (+) makan/minum (+)
H14SMRS Pasien masih demam. Tidak membaik meskipun telah diobati
sebelumnya. Pasien dikeluhkan gelisah dan seperti orang bingung. Kemudian
pasien dibawa ke RS BS dan MRS selama 2 minggu. Pasien dikeluhkan
mulai sesak. Batuk (+). Pasien kemudian kejang. Kejang seluruh tubuh
dirasakan tiba-tiba dan berlangsung + 5 menit. Kejang berulang namun
keluarga lupa berapa kali pasien kejang. Kemudian pasien tidak sadarkan diri.
Pasien tidak merespon terhadap suara. Mual muntah (-), BAB (-) BAK (+)
H7SMRS: Pasien masih demam dan semakin tinggi dan penurunan
kesadaran. Sesak mulai berkurang dengan bantuan oksigen. Pasien sudah
 tidak kejang. Pasien dilakukan pemerikasaan Mantoux didapatkan indurasi 20
mm. Mual muntah (-), BAB (-), BAK (+)
H0MRS: Pasien dirujuk ke RSD S, pasien masih mengalami penurunan
kesadaran. BAB (-) BAK (+)
H1MRS: Pasien mengalami penurunan kesadaran, demam masih tinggi.
Pasien tidak merespon terhadap rangsangan suara. Apabila dirangsang nyeri,
pasien dapat menggerakkan tangan secara flexi. BAB (-) BAK (+)

H30SMRS H20SMRS H14SMRS HMRS H1MRS

Demam (+) Demam (+) Demam (+) Demam (+) Demam (+)
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (-) Batuk (-)
Keringat Nafsu Nafsu Nafsu Nafsu
malam (+) makan makan makan makan
Berat badan menurun menurun(+ menurun(+) menurun(+)
menurun BAB/BAK ) Sesak Kejang (-)
Makan/minum (+) Sesak (+) membaik Penurunan
(+) Kejang Kejang (-) Kesadaran
BAB/BAK seluruh Penurunan (+)
(+) tubuh (+) Kesadaran BAB (-)
berulang (+) BAK (+)
Penurunan BAB (-)
Kesadaran BAK (+)
(+) Mantoux
BAB/BAK tes (+) 20
(+) mm
Pasien
dibawa RS
BS

c) Riwayat Pemberian Obat :

Di mantri : obat suntik tidak diketahui jenis obatnya
Di RS BS: Inf KAEN 3B 20 tpm, inj ceftriaxon 3 x 1 amp, inj
dexametason 3x1 amp, Sanmol 500 mg, thiampenicol 3x500 mg p/o,
norages 3x1/2 cth.

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Trauma (-), kejang (-), epilepsi (-), penurunan kesadaran (-).
batuk (1 bulan yang lalu).
e) Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien sebelumnya menderita TBC. Pada tahun 2013, ibu pasien
didiagnosis TBC dan pengobatan selama 6 bulan. Kemudian kambuh kembali
tahun 2015. Ibu pasien meninggal sebelum pengobatan tuntas.

Silsilah Keluarga

80 70
tahun 73 tahun tahun 80 tahun

62 55
50
64 tahun tahun tahun 52 tahun 45 tahun
tahun

31 24 14
tahun 25 tahun tahun tahun

Keterangan :

: Laki – laki Menderita TB

: Perempuan

: Pasien

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

f) Riwayat Kehamilan
 Pasien merupakan anak keempat dan ibu tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya (G4P3A0). Saat hamil berusia 38 tahun. Usia kehamilan
hingga 9 bulan. Ibu pasien tidak rutin memeriksakan kehamilannya.
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah melakukan USG. Selama
kehamilan ibu pasien tidak pernah kejang, tidak muntah berlebih, tidak
demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir.
Kesan : Riwayat kehamilan kurang baik

g) Riwayat Persalinan :
Anak lahir dari ibu G4P3A0 secara spontan ditolong oleh dukun. Usia
kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, berat badan lahir tidak diketahui
namun keluarga mengaku berat badan saat lahir cukup tidak kecil atau
tidak terlalu besar. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat,
ukuran kepala yang normal, perawatan tali pusat dilakukan oleh dukun.

h) Riwayat Pasca Persalinan :

Pasien minum dengan baik ASI eksklusif

Kesan: riwayat persalinan kurang baik, riwayat pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi
Keluarga mengaku bahwa setelah kelahiran anak keempat, ibu rajin mengikuti
posyandu setiap bulan.
 Imunisasi PPI :
 Hepatitis B : dilakukan, 1 minggu setelah lahir
 Polio : dilakukan, usia 0, 2, 3, dan 4 bulan
 BCG: dilakukan, usia 1 bulan
 DPT: dilakukan, usia 2, 3, dan 4 bulan
 Campak : dilakukan, usia 9 bulan
Kesan: Riwayat imunisasi baik
 Riwayat Makan Minum
 0 – 6 bulan : ASI/PASI
 6-12 bulan : ASI, pisang, madu, bubur halus
 12-24 bulan : ASI dan bubur kasar
Kesan : baik

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Status Gizi :
BB lahir : + 2900 gram
BB sekarang : 36 kg
BB ideal : 50 kg(menurut CDC BB/TB)
PB lahir : + 50 cm
PB sekarang : 165 cm
Status Gizi : 70,5%
Kesan : Riwayat pertumbuhan kurang baik sesuai anak seusianya.
Dukuhdempok - wuluhan

b) Riwayat Perkembangan :
Kesan Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi:
Ayah seorang buruh tani. Penghasilan sebulan < Rp 1.000.000 untuk
menghidupi 1 orang anak.
b) Lingkungan:
Pasien tinggal bersama ayah, kakak, istri kakak dan 2 keponakannya. Pasien
tidur bersama dengan 2 keponakannya. Lantai rumah berupa semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur
tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi/WC, jarak
jamban dengan sumur 3 meter, 1 dapur menggunakan bahan gas LPG. Di
rumah pasien tidak ada yang sedang sakit batuk lama namun ibu pasien
 riwayat TBC sejak tahun 2013 dan meninggal tahun 2015 (pengobatan kedua
belum tuntas).
Kesan: Riwayat lingkungan kurang baik

Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (+),
nyeri kepala (+)
b) Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (-), sesak (-)
c) Sistem Gastrointestinal: BAB (+) 1x/hari, muntah (-), diare (-), nafsu makan
menurun (+)
d) Sistem Muskuloskeletal : gerakan menurun (+), edema (-)
e) Sistem Urogenital : BAK (+)
f) Sistem Integumentum : bintik kemerahan (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran :
 Kualitatif : semikoma
 Kuantitatif : 1-1-3
b. Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah : 140/90
 Frekuensi Nadi : 157 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Pernapasan : 52 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
 Suhu : 38,3oC suhu aksila
 Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Status Gizi:
 Umur : 14 tahun
 BB Sekarang : 36 kg
 BB Ideal WHO : 51 kg
 TB : 165 cm
  TB Ideal WHO : 165 cm
 Status gizi : Gizi kurang (70,5%)

d. Kulit : pucat (-), ikterik (-) turgor kulit normal

e. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
f. Otot: atrofi otot (-), spasme (-), sklerema (-)
 g. Tulang : tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : tidak ada deformitas, tanda-tanda peradangan (-)
Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran semikoma, takikardi, febris,
dan status gizi kurang.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam, tebal, tidak mudah dicabut
Muka : raut wajah simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, reflek cahaya -/-, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : sde
Tonsil : sde
Leher : Bentuk simetris (+), pembesaran KGB (-)
b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis mid klavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)
 b. Paru-Paru
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Depan Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : bronkovesikuler (+),Rho Ausk : bronkovesikuler (+),Rho
(+), Whe (-) (+), Whe (-)
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : fremitus raba normal Palp : fremitus raba normal
Belakang Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : bronkovesikuler (+),Rho Ausk : bronkovesikuler (+),Rho
(+), Whe (-) (+), Whe (-)

c. Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
d. Anggota gerak
Atas: akral hangat -/-, edema -/-, sianosis (-), atrofi otot (-), spasme(-)
Bawah : akral hangat -/-, edema -/-,sianosis (-),atrofi otot (-), spasme (-)
e. Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan
f. Neurologi
GCS : 1-1-3
Meningeal Sign : KK (+), K (-), L (-), B1 (-), B2(-)
Nervis Kranial:
- N. III : Pupil bulat isokor, 5mm/5mm, RC -/-
- N. VII : diam simetris/ gerak sde
- N. XII : sde/sde
 Motorik:
KO - - TO N N RF B +3 +3 RP (+)
- - N N T +3 +3
Lateralisasi (-) K +3 +3
A +3 +3
Sensorik : sde
Otonom : BAB (-), BAK (+), keringat (+)

g. Skoring TB

Kesan: Total skor TB = 9

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil Lab tanggal 8 Agustus 2018
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,7 11,5-13,5 gr/dL
Leukosit 18,3 5,0-14,5 x109/L
Hematokrit 41,1 34-40 %
Trombosit 177 150-450 x109/L
GDS 121 <200 mg/dL
Kesan: leukositosis

b) Hasil Lab tanggal 15 Agustus 2018

Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,8 11,5-13,5 gr/dL
Leukosit 8,5 5,0-14,5 x109/L
Hematokrit 38,7 34-40 %
Trombosit 282 150-450 x109/L
Mantoux Test Hasil Nilai Rujukan
Indurasi 20 mm Negative
Kesan: mantoux test positif
c) Hasil Lab tanggal 22 Agustus 2018
Hematologi Kesan:
Hasil Nilai Rujukan
Lengkap
Hemoglobin 14,5 11,5-13,5 gr/dL
Leukosit 17,4 5,0-14,5 x109/L
Hematokrit 43,0 34-40 %
Trombosit 337 150-450 x109/L
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
SGOT 63 5 – 34 U/l
SGPT 73 10 – 35 U/l
Gula Darah Hasil Nilai Rujukan
Sewaktu 95 <200 mg/dl
Faal Ginjal Hasil Nilai Rujukan
Urea 39,6 10 – 50 mmol/L
L: 0,7 – 1,4
Kreatinin 0,62
P: 0,6 – 1,2
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Na 113,82 135 – 150 mmol/L
K 5,48 3,6 – 5,5 mmol/L
Cl 75,97 96 – 106 mmol/L
Ca 8,86 Anak : 8,8 – 12 mg/dL
hiponatremia
 d) Foto Thorax

Kesan: terdapat infiltrat pada parahiler kiri

VI. RESUME
Anamnesis
KU : penurunan kesadaran
RPS :

Pasien Anak R, laki-laki, berusia 14 tahun

Pasien dibawa ke IGD dr. S karena penurunan kesadaran sejak 14 hari yang lalu.
Pasien demam sejak 30 hari yang lalu, disertai batuk, sesak, keringat malam, berat
badan menurun, nyeri kepala. Kejang berulang dan penurunan kesadaran sejak 2
minggu yang lalu. BAB (-), BAK (+).

RPO :
 Di mantri : obat suntik tidak diketahui jenis obatnya
Di RS BS: Inf KAEN 3B 20 tpm, inj ceftriaxon 3 x 1 amp, inj dexametason 3x1
amp, Sanmol 500 mg, thiampenicol 3x500 mg p/o, norages 3x1/2 cth.

RPD : Trauma kepala (-), epilepsi (-), penurunan kesadaran (-).

RPK : ibu pasien menderita TB kategori II dengan BTA (+) pada tahun 2015 dan
meninggal saat pengobatan TB yang kedua.

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : semikoma, 1-1-3
c) Tanda-tanda vital : takikardi, hiperpireksia
d) Status gizi : Gizi kurang
e) Dada : simetris, ketertinggalan gerak (-), sonor,
bronkovesikuler +/+, rh +/+
f) Neurologi : kaku kuduk (+), refleks patologis (+), RP +/+
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab pada tanggal 8/8/2018: leukositosis
Pemeriksaan Lab pada tanggal 15/8/2018: leukositosis , mantoux tes (+)
Pemeriksaan Lab pada tanggal 22/08/2018: leukositosis, hiponatremi.
Foto Thorax pada tanggal 15/8/2018 : gambaran bronchopneumonia

VII. DIAGNOSIS KERJA

Meningoensefalitis TB

Diagnosis banding :
Meningoensefalitis virus
Meningoensefalitis bakterialis

VIII. TATALAKSANA
a) Cairan :
Kebutuhan cairan : 36 kg x 70 cc = 2520 cc/hari
b) Nutrisi :
Kebutuhan Kalori : 36 kg x 55 kkal = 1980 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 36 kg x 1 g = 36 g/hari
Kebutuhan Natrium : 36 kg x 2.5 mEq = 90 mEq
c) Medikamentosa :
• O2 nasal 3 lpm
• Pasang NGT
• Diet susu 6x200 cc/hr
• Inf KAEN 3B 1320 cc/24 jam  18 tpm makro
• Inf. Paracetamol 3 x 360 mg (36 cc)
• Obat OAT : 2HRZE + 10 RH
Isoniazid : 36 kg x 10 mg = 360 mg/hr  dosis max = 300 mg
Rifampisin : 36 kg x 15 mg = 540 mg/hr
Pirazinamid : 36 kg x 35 mg = 1250 mg/hr
Etambutol : 36 kg x 20 mg = 720 mg/hr
 • Vitamin B6 (piridoksin) 1x10 mg/hari
• Terapi kejang sesuai protap

RENCANA
 Diagnosis : TCM, lumbal pungsi
 Monitoring : sesak, kejang, keadaan umum, tanda-tanda vital, respon
terapi (gejala klinis)
 Edukasi :
- Menjelaskan kepada wali pasien tentang penyakit yang diderita pasien:
penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.
- Menjelaskan kepada keluarga tentang pencegahan yag harus dilakukan
agar keluarga lain tidak mengalami penyakit yang sama.

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam
Ad Functionam : ad malam