LAPORAN PENDAHULUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYERI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

Disusun Oleh :
LINDA SAFITRI ( 20149010668)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS
LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Luka Bakar
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet
(Brunner & Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak
dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar,
2002).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio
aktif (Wong, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan
kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan
yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan
sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama
waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat,
2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan
luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan
subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan
integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka
 bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas,
petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan
yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
Ada empat tujan utama yang berhubungan dengan luka bakar :
1. Pencegahan
2. Implementasi tindakan untuk menyelamatkan jiwa pasien – pasien luka bakar yang
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini , spesialistik
serta individual
4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekontruksi dan program
rehabilitasi (brunner & suddarth vol 3:1912).

2. Etiologi Combustio
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian
terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk
terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
 Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder
besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

3. Patofisiologi Combustio
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan
keganasan organ dapat terjadi.
 Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu
sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok
luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder
akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian
terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam
ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya
vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom
kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum
terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah
merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar
 dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan
meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal
dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah
merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila
aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.

4. Manifestasi Klinis

Kedalaman dan Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan

Penyebab Luka Bakar Yang terkena Luka Kesembuhan
Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjad Kesembuhan
Tersengat matahari Hiperestesia i putih jika lengkap dalam
Terkena Api dengan (super ditekan waktu satu minggu
intensitas rendah sensitive) Minimal atau Pengelupasan kulit
Rasa nyeri tanpa edema
mereda jika
didinginkan
Derajat Dua Epidermis dan Nyeri Melepuh, dasar Kesembuhan luka
Tersiram air mendidih Bagian Hiperestesia luka berbintik – dalam waktu 2 – 3
Terbakar oleh nyala api Dermis Sensitif bintik minggu
terhadap udara merah,epidermis Pembentukan
yang dingin retak, permukaan parutdan
luka basah depigmentasi
Edema Infeksi dapat
mengubahnya
 menjadi derajat tiga
Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering ;luka Pembentukan eskar
Terbakar nyala api Keseluruhan nyeri bakarberwarna Diperlukan
Terkena cairan Dermis dan Syok putih seperti pencangkokan
mendidihdalam waktu kadang – Hematuri dan badan kulit atau Pembentukan parut
yang lama kadang kemungkinan berwarna gosong. dan hilangnya
Tersengat arus listrik jaringan hemolisis Kulit retak kountur serta fungsi
subkutan Kemungkin dengan bagian kulit.
terdapat luka kulit yang tampak Hilangnya jari
masuk dan edema tangan atau
keluar (pada ekstermitas dapat
luka bakar terjadi
listrik)a

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
- Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera
- Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
- Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi
- GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
- Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
- Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
- Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
- BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
 - Ureum
- Protein
- Hapusan Luka
- Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll
- EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
- CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak

6. Penatalaksanaan Medis
Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat topkal
dapat juga diindikasikan.Luka baka berat memerlukan debridement luka dan transpalasi.
Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka bakar
sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti,
menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
3. Merendam atau mengaliri luka
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan
tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan
menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi
sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki
unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
7. Resusitasi
8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi syok
segera di lakukan resusitasi ABC.
a) Pernafasan:
1) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi
  obstruksi  gagal nafas.
b) Sirkulasi
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
a. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien tidak
sadar.
2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal intubasi.
b. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
c. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
3) Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal yaitu
dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan:
silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium providon.
9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
10. Resusitasi cairan  Baxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan rumus
yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Dewasa : Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam Baxter.
( RL 4 cc Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam x BB x %
LB/24 2000 cc gluksosa 5%/24 jam jam. )
Anak:
jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 )
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
 3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
11. Monitor urine dan CVP.
12. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
13. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu

B. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Air tubuh
lebih banyak meningkat tonisitus adalah terminologi guna perbandingan
osmolalitas dari salah satu cairan tubuh yang normal. Cairan tubuh terdiri dari
cairan eksternal dan cairan internal. Sedangkan Elektrolit adalah substansi yang
menyebabkan ion kation (+) dan anion (-).
2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit, diantaranya
adalah usia, temperatur lingkungan, diet, stres, dan sakit.
1. Usia
 Variasi  usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism yang
diperlukan dan berat badan.
2. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl
melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
3. Diet
Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses
ini menimbulkan pergerakan carian dari interstitial ke intraseluler.
4. Stres
Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi darah dan
glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini
dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.
5. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung, gangguan
hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

3. Masalah keseimbangan cairan
1. Hipovolemik
Adalah kondisi akibat kekurangan volume Cairan Ekstraseluler (CES), dan
dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan
sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme kompensasi pada hipovolemik
adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung,
kontraksi jantung, dan tekanan vaskuler), rassa haus, pelepasan hormone ADH dan
adosteron. Hipovolemik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan
mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu
meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda
– tanda penurunan berat badan akut , mata cekung pengosongan vena jugularis. Pada
bayi dan anak – anak adanya penurunana jumlah air mata.
2. Hipervolemia
Adalah penambahan/kelebihan volume cairan CES dapat terjadi pada saat :
a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
 c. Kelebihan pemberian cairan
d. Perpindahan CIT ke plasma.
Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites,
edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher dan irama gallop.

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

A. Cara Pengeluaran Cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru, dan gastrointestinal :
1. Ginjal
a. Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah
untuk disaring setiap hari.
b. Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam
c. Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
d. Jumlah urine yang dipprosuksi oleh ADH dan Aldosteron.
2. Kulit
a. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang menerima rangsang
aktivitas kelenjar keringat
b. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur
lingkungan yang meningkat dan demam.
c. Disebut Insimsible Water Loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam.
3. Paru – paru
a. Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
b. Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan
dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.
4. Gastrointestinal
a. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar
100 – 200 ml.
b. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24 jam, dengan
kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1O C.

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

B. Pengaturan Elektrolit
Macam-macam elektrolit diantaranya yaitu natrium (sodium), kalium (potassium),
kalsium, magnesium, chlorida, bikarbonat, dan fosfat:
a. Natrium (sodium)
1) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada Cairan Ekstrasel (CES)
2) Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan kontraksi otot.
3) Sodium diatur oleh intake  garam aldosteron, dan pengeluaran urine. Normalnya
sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
1) Merupakan kation utama dalam CIS
Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.
2) Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseibangan
asam basa,  karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+. Nilai normalnya sekitar
3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
1) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel,  konduksi jantung, pembekuan
darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
2) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid.
3) Hormon paratiroid mengarbsopsi kalsium melalui gastrointestinal, sekresi melalui
ginjal.
4) Hormon thirocaltitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang.
d. Magnesium
Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk
aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai normalnya sekitar 1,5-
2,5 mEq/lt.
e. Chlorida
Terdapat pada CES dan CIS,  normalnya sekitar 95-105 mEqlt.
f. Bikarbonat
1) HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan CES dan
CIS.
2) Bikarbonat diatur oleh ginjal.
g. Fosfat
1) Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES
2) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism karbohidrat,
dan pengaturan asam basa.
 3) Pengaturan oleh hormone parathyroid.

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

C. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat keperawatan
1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)
2) Tanda umum masalah elektrolit
3) Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
4) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
5) Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu minus status
cairan
6) Status perkembangan seperti usia atau status sosial
7) Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan
b. Pengukuran klinik
1) Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan.
a) ± 2% : Ringan
b) ± 5% : Sedang
c) ± 10% : Berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.
2) Keadaan Umum
Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, pernafasan, dan
tingkat kesadaran.
3) Pengukuran pemasukan cairan
a) Cairan oral : NGT dan oral
b) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV
c) Makanan yang cenderung mengandung air
d) Irigasi kateter atau NGT
4) Pengukuran pengeluaran cairan
a) Urine : volume, kejernihan/kepekatan
b) Feses: jumlah dan konsentrasi
 c) Muntah
d) Tube drainase
e) IWL
5) Ukur keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar ± 200cc.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada:
1) Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
2) Kardiovaskuler : detensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
3) Mata : cekung, air mata kering
4) Neurologi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.
d. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap : pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah,
hemoglobin (Hb), dan hematokrit (Ht).
a) Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok
b) Ht turun : adanya pendarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik
c) Hb naik : adanya hemokonsentrasi
d) Hb turun : adanya pendarahan hebat, reaksi hemolitik
2) Pemeriksaan elektrolit serum : pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui
kadar natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat.
3) pH dan berat jenis urin : berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk
mengatur konsentrasi urine, normalnya pH urine adalah 4,5-8 dan berat
jenisnya 1,003-1,030.
4) Analisa gas darah : biasanya yang biasa diperiksa adalah pH, PO, HCO, PCO,
dan saturasi O2.
a) PCO2 normal : 35-40 mmHg
b) PO2 normal : 80-100 Hg
c) HCO3 normal : 25-29 mEq/l
d) Saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah
oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya di arteri (95%-98%)
dan vena (60%-85%)
 (Tarwoto & Wartonah, 2010)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Aktual/resiko defisit volume cairan
Definisi: Kondisi dimana pasien mengalami resiko kekurangan cairan pada
ekstraseluler dan vaskuler.

Kemungkinan berhubungan dengan:

1) Kehilangan cairan secara berlebihan
2) Berkeringat secara berlebihan
3) Menurunnya intake oral
4) Penggunaan deuretik
5) Pendarahan

Kemungkinan data yang ditemukan:

1) Hipotensi
2) Takhikardia
3) Pucat
4) Kelemahan
5) Konsentrasi urin pekat
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
1) Penyakit Addison
2) Koma
3) Ketoasidosis pada diabetik
4) Pendarahan gastrointestinal
5) Muntah, diare
6) Intake cairan tidak adekuat
7) AIDS
8) Pendarahan
9) Ulcer kolon

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

3. Rencana Keperawatan
a. Aktual/resiko defisit volume cairan

Tujuan yang diharapkan:

1) Mempertahankan keseimbangan cairan.
2) Menunjukkan adanya keseimbangan cairan seperti output urine adekuat,
tekanan darah stabil, membran mukosa mulut lembap, turgor kulit baik.
3) Secara verbal pasien mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.

(Tarwoto & Wartonah, 2010)

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2010):

Intervensi Rasional
1) Ukur dan catat setiap 4 jam: 1) Menentukan kehilangan
a) Intake dan output cairan dan kebutuhan cairan
b) Warna muntahan, urine,
dan feses
c) Monitor turgor kulit
d) Tanda vital
e) Monitor IV infus
f) CVP
g) Elektrolit, BUN,
hematokrit, hemoglobin
h) Status mental
i) Berat badan
2) Berikan makanan dan cairan 2) Memenuhi kebutuhan
makan dan minum
3) Berikan pengobatan seperti antidiare dan 3) Menunjukkan pergerakan
antimuntah usus dan muntah
4) Berikan dukungan verbal dalam 4) Meningkatkan konsumsi
pemberian cairan yang lebih
5) Lakukan kebersihan mulut sebelum 5) Meningkatkan nafsu makan
makan
6) Ubah posisi pasien setiap 4 jam 6) Meningkatkan sirkulasi
7) Berikan pendidikan kesehatan tentang: 7) Meningkatkan informasi
a) Tanda dan gejala dehidrasi dan kerja sama
b) Intake dan output cairan
c) Terapi