LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Oleh:

NI KOMANG AYU CANDRA MONIKA

NIM.P07120320062

KELAS B / PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. Konsep Dasar Penyakit Congestive Heart Failure (CHF)

1. Pengertian
Gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF) merupakan
kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untukmengantarkan darah yang kaya
oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh (Andra
Saferi, 2013).
Gagal jantung kongestive merupakan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan
terhadap oksigen dan nutrien (Andre saferi, 2013)
Menurut Prince (1994) dalam Andra Saferi (2013), Gagal jantung keadaan
patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan
darah untuk metabolisme jaringan.
Kesimpulan yang diambil dari pengertian tersebut adalah bahwa gagal jantung
congestive adalah suatu keadaan patologis dimana jantung tidak mampu memompa
darah untuk mencukupi kebutuhan metabolisme jaringan, oksigen dan nutrien.

2. Tanda dan Gejala

Menurut Wijaya & Putri (2013), manifestasi gagal jantung sebagai berikut:
1. Gagal jantung kiri
Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada mekanisme
kontrol pernapasan
Gejala:
a. Dispnea
Terjadi kerena penumpukan atau penimbunan cairan dalam alveoli yang
mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi saat istirahat atau di
cetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang.
b. Orthopnea
 Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau berbaring, tetapi akan
menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur atau duduk di kursi, bahkan
saat tidur.
c. Batuk
Hal ini di sebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak produktif, tetapi
yang sering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa
dalam jumlah banyak, yang kadang disertai dengan bercak darah.
d. Mudah Lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat jaringan dari srikulasi
normal dan oksigen serta menurunya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
terjadi akibat meningkatnya energi yang di gunakan untuk bernafas dan
insomnia yang terjadi akibat distress pernafasan dan batuk.
e. Ronkhi
f. Gelisah dan Cemas
Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stress akibat kesakitan berfasan dan
pengetahuan bahkan jantung tidak berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung kanan
Menyebabkan peningkatan vena sistemik Gejala :
a. Oedem perifer
b. Peningkatan BB
c. Distensi vena jugularis
d. Hepatomegali
e. Asites
f. Pitting edema
g. Anoreksia
h. Mual
3. Secara luas peningkatan CPO dapat menyebabkan perfusi oksigen kejaringan
rendah, sehingga menimbulkan gejala:
a. Pusing
b. Kelelahan
c. Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas
d. Ekstrimitas dingin
4. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin serta sekresi aldosteron dan
retensi cairan dan natrium yang menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.
3. Pathway

Kelainan otot Aterosklerosis Hipertensi Peradangan dan Penyakit jantung Faktor sistemik
Jantung koroner sistemik/ penyakit miokardium lain
pulmonal degenerative

Gagal jantung

Respon Fisiologi Gagal Jantung

Frekuensi denyut jantung Dilatasi pulmonal Hipertrofi Isi sekuncup

Peningkatan kerja saraf simpatis pada jantung arteri dan vena

Tanda dan gejala:
- Peningkatan frekuensi denyut jantung
- Peningkatan aliran balik vena
- Peningkatan kekuatan kontraksi
Peningkatan keb. O2
Peningkatan konsumsi
O2 oleh jantung Aliran ke ginjal, Preload melebihi
Usus dan kulit kemampuan pemompaan

Kongesti vaskuler pulmonal

Asidosis tingkat jaringan
Pengaruh jaringan lanjut Gangguan Pertukaran Gas
Iskemi miokard

Penurunan Manifestasi: Tanda:

- Kelelahan, kelemahan - Menurunnya haluaran urin
Curah Jantung - Perubahan tanda vital - Letargi meningkat
- Disritmia - Kulit dingin
- Sianosis - Sianosis
- Pucat
- Berkeringat Menahan Na+ dan H2O

Ketidakseimbangan suplai O2 Edema

Intoleransi Aktivitas Hipervolemia

(Huddak & Gallo, 2010), (Smeltzer & Bare, 2002). dan (Wilkinson & Ahern, 2012)
4. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan pada gagal jantung adalah sebagai
berikut:
1. Foto thorok dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung yang disertai
adanya pembendungan cairan diparu karena hipertensi pulmonal. Tempat
adanya infiltrat precordial kedua paru dan efusi pleura.
2. Laboratorium mengungkapkan penurunan Hb dan hematokrit. Jumlah lekosit
meningkat, bila sangat meninggi mungkin memperberat jantung. Keadaan asam
basa tergantung pada keadaan metabolisme, masukan kalori, keadaan paru dan
fungsi ginjal, kadar natrium darah sedikit menurun walaupun kadar natrium
total bertambah. Berat jenis urine meningkat. Enzim hepar mungkin meningkat
dalam kongesti hepar. Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik
ringan atau hipoksi dengan peningkatan PCO2. BUN dan kreatinin menunjukan
penurunan perfusi ginjal. Albumin/ transferin serum mungkin menurun sebagai
akibat penurunan masukan protein atau penurunan sintesis proteindalam hepar
mengalami kongesti. Kecepatan sedimentasi menunjukan adanya inflamasi
akut.
3. Ultrasonography (USG) merupakan gambaran cairan bebas dalam rongga
abdomen, dan gambaran pembesaran hepar dan lien. Pembesaran hepar dan lien
kadang sulit diperiksa secara manual saat disertai asites.
4. EKG mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemik (
jika meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang
rendah sehingga hasil hemodelusi daran dari adanya kelebihan retensi air,K, Na,
CI,ureum,gula darah )

5. Penatalaksanaan Medis
Menurut kosron (2012), penatalaksanaan pada CHF meliputi:
1. Terapi non farmakologi
a. Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
b. Oksigenasi
c. Dukung diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau
menghilangkan oedema
2. Terapi farmakologi
a. Glikosida jantung
 Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat
frekuensi jantung.
Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penuruna tekanan vena
dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
b. Terapi deuritic diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalenia.
c. Terapi vasodilator : Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi
impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini
memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena
sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Congestive Heart

Failure (CHF)
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia, jenis kelamin,
suku/bangsa. Penyakit cardiovaskuler lebih sering pada usia 40-60 tahun, laki-
laki lebih sering dari pada wanita, bising jantung lebih sering pada kulit putih,
sedangkan hipertensi lebih sering pada kulit hitam.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang pernah diderita oleh pasien.
c. Keluhan utama
Dispneu, edema periper, kelelahan dan kelemahan.
d. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji
dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakanoleh klien, apakah hilang, timbul atau terus-
menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan
keluhan.
 e. Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah pasien menderita :
 Hipertensi
 Hiperliproproteinemia
 Diabetes melitus
 Rematik fever dan penggunaan obat-obatan tertentu.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit cardiovaskuler, DM, Penykit renal dan predisposisi genetik.
g. Pengkajian Pola Fungsi dan Pengkajian Fisik
1) Pengkajian Primer
 Airway
Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen, dll
 Breathing
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
 Circulation
Riwayat HT, IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katup jantung, anemia, syok
dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung
S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna
kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi
nafas krakles atau ronchi, oedema.
2) Pengkajian Sekunder
Menurut Doenges (2000: 52) pengkajian fokusnya adalah sebagai berikut:
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad
aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung ,
bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak
kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
 2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat
12) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
13) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
14) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Makanan/cairan
a. Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak,
diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema
(umum, dependen, tekanan dan pitting).
6. Higiene
a. Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
 8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit
pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,
batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan
bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)
4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya :
penyekat saluran kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

2. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik,
Perubahan structural.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler -
alveolus.
3. Hipervolemia berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus
(menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
 4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen.
Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.

3. Rencana Keperawatan
No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SLKI)
1 Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung
Definisi : ketidakadekuatan intervensi 1. Observasi
jantung memompa darah untuk keperawatan  Identifikasi tanda/gejala
memenuhi kebutuhan ……x….. jam primer penurunan curah
metabolism tubuh diharapkan penurunan jantung (dyspnea, kelelahan,
Penyebab : curah jantung px dapat edema, ortopnea, CVP)
 Perubahan irama jantung diatasi dengan kriteria  Identifikasi tanda/gejala
 Prubahan frekuensi jantung hasil : sekunder penurunan curah
 Perubahan kontraktilitas  Kekuatan nadi jantung (peningkatan BB,
 Perubhan preload perifer meingkat hepatomegaly, distensi vena
 Perubahan afterload  Dyspnea menurun jugularis, palpitasi, ronchi
Gejala dan tanda mayor :  Bradikardia basah, oliguria, batuk)
Subyektif menurun  Monitor tekanan darah
1. Perubahan irama jantung  Takikardia  Monitor intake dan output
(Palpitasi) menurun cairan
2. Perubahan preload (Lelah)  Batuk menurun  Monitor satuarsi oksigen
3. Perubahan afterload  Murmur jantung  Monitor keluhan nyeri dada
(dyspepsia) menurun  Monitor EKG 12 sadapan
Objektif  Tekanan darah  Monitor aritmia
1. Perubahan irama jantung membaik  Monitor nilai laboratorium
- Bradikardia/takikardia
 CRT membaik jantung
- Gambaran EKG aritmia
 Edema menurun
atau gangguan konduksi
 Lelah menurun 2. Terapeutik
2. Perubahan preload
 Suara jantung S3  Posisikan pasien semi fowler
 Edema
menurun / fowler dengan kaki
 Distensi vena jugularis
kebawah/posisi nyaman
  Central venous pressure  Suara jantung S4  Berikan terapi relaksasi
(CVP) meningkat / Menurun untuk megurangi stress
menurun  Berikan dukungan emosional
 Hepatomegali dan spiritual
3. Perubahan afterload  Berikan oksigen untuk
 Tekananan darah memprtahankan saturasi
meningkat/menurun osigen > 94%
 Nadi perifer teraba 3. Edukasi
lemah  Anjurkan berhenti merokok
 Cafillary reffil time = > 3 4. Kolaborasi
detik  Kolaborasi pemberian
 Oliguria antiaritmia
 Warna kulit pucat dana
atau sianosis
4. Perubahan kontartilitas
 Terdengar suara jantung
S3 adan atau S4
 Ejection fraction (EF0
menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Perilaku/ emosinal
 Gelisah
 Cemas
Objektif
1. Perubahan preload
 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery
wedge pressure
(PAWP) menurun

2. Perubahan afterload
  Pulmonary vascular
resistence (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular
resistence (SVR)
meningkat/menurun
3. Perubahan kontartilitas
 Cardiac index (CI)
menurun
 Left ventricular stroke
work index (LVSW)
menurun
 Stroke volume index
(SVI) menurun
2 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi Observasi
asuhan keperawatan
Definisi :  Monitor frekuensi ,irama
selama
,kedalaman dan upaya napas
Kelebihan atau kekurangan ………x…….. maka
 Monitor pola napas ( seperti
oksigenasi dan/atau eleminasi gangguan pertukaran
bradipnea,takipnea,hiperventilasi
karbondioksida pada membrane gas teratasi dengan
,kussmaul,cheyne-stokes,
alveolus-kaplier kriteria hasil :
biot,ataksik)
Penyebab :  Dispnea menurun  Monitor kemampuan batuk
 Ketidakseimbangan (5) efektif
ventilasi-perfusi  Bunyi napas  Monitor adanya produksi
 Perubahan membrane tambahan spuntum
alveolus-kaplier menurun (5)  Monitor adanya sumbatan jalan
 Pusing menurun napas
Gejala dan Tanda Mayor
(5)  Palpasi kesimetrisan ekspansi
Subjektif :  Penglihatan kabur paru

 Dispnea
menurun (5)  Auskultasi bunyi napas
 Diaforesis  Monitor saturasi oksigen
Objektif : menurun (5)  Monitor nilai AGD
  PCO2  Gelisah menurun  Monitor hasil x-ray toraks
meningkat/menurun (5)
Terapeutik
 PO2 menurun  Napas cuping
 Takikardia hidung menurun  Atur interval pemantauan

 pH arteri (5) respirasi sesuai kondisi pasien

meningkat/menurun  PCO2 membaik  Dokumetasi hasil pemantauan

 Bunyi napas tambahan (5)

Edukasi
 PO2 membaik (5)
Gejala dan Tanda Minor  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Takikardia
Subjektif : pemantauan
membaik (5)
 Informasi hasi pemantauan ,jika
 Pusing  PH arteri
perlu
 Penglihatan kabur membaik (5)
 Sianosis membaik Terapi oksigen
Objektif : (5)
Observasi
 Sianosis  Pola napas

 Diaforesis membaik (5)  Monitor kecepatan aliran

oksigen
 Gelisah Warna kulit membaik
 Napas cuping hidung  Monitor posisi alat terapi
(5)
oksigen
 Pola napas abnormal (
cepat/lambat,  Monitor aliran terapi oksigen

regular/ireguler, secara periodic dan pastikan

fraksi yang diberikan cukup
dalam/dangkal)
 Monitor efektifitas terapi
 Warna kulit abnormal
oksigen (mis. Oksimetri, analisa
(mis. Pucat ,kebiruan)
gas darah) ,jika perlu
 Kesadaran menurun
 Monitor kemampuan
Kondisi Klinis Terkait : melepaskan oksigen saat makan

 Penyakit paru obstruktif  Monitor tanda-tanda

kronis (PPOK) hipoventilasi

 Gagal jantung kongestif  Monitor tanda dan gejala

 Asma toksikasi oksigen dan atelectasis

 Pneumonia  Monitor tingkat kecemasan

akibat terapi oksigen
  Tuberkulosis paru  Monitor integritas mukosa
 Penyakit membrane hidung akibat pemasangan
hialin oksigen
 Asfiksia
Terapeutik
 Persistent pulmonary
hypertension of  Bersikan secret pada mulut,

newborn (PPHN) hidung dan trakea, jika perlu

 Prematuritas  Pertahankan kepatenan jalan

 Infeksi saluran napas napas

 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan ,jika
perlu
 Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
 Gunakan prangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilisasi
pasien

Edukasi

 Ajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen di
rumah

Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis

oksigen

Kolaborasi penggunaan oksigen saat

aktivitas dan/atau tidur
3 Hipervolemia Setelah dilakukan Label: Manajemen Hipervolemia
tindakan keperawatan
Definisi: Observasi
selama … x … menit
diharapkan dapat
Peningkatan volume cairan mengatasi masalah  Periksa tanda dan gejala
intravaskuler, interstisial Hipervolemia dengan hipervolemia ( mis. ortopnea,
dan/atau intraseluler kriteria hasil: dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular
Penyebab Label:
positif, suara nafas tambahan)
Keseimbangan
 Gangguan mekanisme  Identifikasi penyebab
Cairan
regulasi hipervolemia
 Kelebihan asupan cairan  Asupan cairan  Monitor status hemodinamik (
 Kelebihan asupan menurun (1)
mis. frekuensi jantung, tekanan
natrium  Haluaran urin darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
 Gangguan aliran balik meningkat (5) CO, CI ) jika tersedia.
vena  Kelembapan  Monitor intake dan output cairan
 Efek agen farmakologis membran mukosa
 Monitor tanda hemokonsetrasi
( mis, kortikosteroid, meningkat (5)
(mis. kadar natrium, BUN,
chlorpropamide,  Asupan makanan hematokrit, berat jenis urine)
tolbutamide, vincristine, meningkat (5)
 Monitor efek samping diuretik
tryptilinescar  Edema menuruna (mis. hipotensi ortortostatik,
bamazepine) (5) hipovelemia, hipokalemia,
Gejala Mayor  Tekanan darah hiponatremia)
membaik (5)  Monitor kecepatan infus secara
Subjektif
 Denyut nadi radial ketat
 Ortopnea membaik (5)
 Dispnea Turgor kulit membaik
 Paroxysmal nocturnal (5)
Terapeutik

dyspnea (PND)  Btasi asupan cairan dan

Objektif garam

 Edema anasarka  Tinggikan kepala tempat

dan/atau edema perifer tidur 30-400

 Berat badan meningkat

dalam waktu singkat Edukasi
 Jugular Venous Pressure
(JVP) dan/atau Cental
 Venous Pressure (CVP)  Ajarkan cara mengukur dan
meningkat mencatat asupan dan
 Refleks hepatojugular haluaran cairan
positif  Ajarkan cara membatasi
cairan

Gejala Mayor
Kolaborasi
Subjektif
 Kolaborasi pemberian
(-)
diuretik
Objektif
 Kolaborasi penggantian
 Distensi vena jugularis kehilangan kalium akibat
 Terdengar suara napas diuretik
tambahan  Kolaborasi pemberian
 Hepatomegali continuous renal replacement

 Kadar Hb/Ht turun therapy (CRRT), jika perlu

 Oliguria
 Intake lebih banyak dari Label: Pemantauan Cairan
output (balans cairan
Observasi
positif)
 Kongesti paru  Monitor frekuensi dan
Kondisi Klinis Terkait kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
1. Penyakit ginjal : gagal
 Monitor tekanan darah
ginjal akut/kronis,
 Monitor berat badan
sindrom nefrotik
 Monitor elastisitas atau
2. Hipoalbuminemia
turgor kulit
3. Gagal jantung kongestif
4. Kelainan hormon  Monitor jumlah, warna dan

5. Penyakit hati (mis. berat jenis urine

Sirosis, asites, kanker  Monitor kadar albumin dan

hati ) protein total

 Monitor intake dan output
cairan
 6. Penyakit vena perifer (  Identifikasi tanda-tanda
mis. Varises vena, hipervolemia ( mis. edema
trombus vena, plebitis ) perifer, berat badan menurun
7. Imobilitas dalam waktu singkat, CVP
meningkat)

Terapeutik

 Atur interval waktu

pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

4 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan
Definisi intervensi selama 3
Ketidakcukupan energi x 24 jam, maka
untuk melakukan aktivitas toleransi aktivitas
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Manajemen Energi
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi

sehari-hari meningkat dengan tubuh yang mengakibatkan

Penyebab kriteria hasil : kelelahan

 Kemudahan  Monitor kelelahan fisik dan

 Ketidakseimbangan
melakukan emosional
antara suplai dan
aktivitas  Monitor pola dan jam tidur
kebutuhan oksigen
sehari-hari  Monitor lokasi dan
 Tirah baring
meningkat ketidaknyamanan selama
 Kelemahan
(5) melakukan aktivitas
 Imobilitas
 Keluhan Terapeutik
 Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor lelah  Sediakan lingkungan nyaman
Subjektif menurun dan rendah stimulasi
(5)  Lakukan latihan rentang
 Mengeluh Lelah
 Dyspnea gerak pasif dan/atau aktif
Objektif
saat  Berikan aktivitas distraksi
 Frekuensi jantung beraktivitas yang menenangkan
meningkat > 20 % dari menurun  Fasilitasi duduk di sisi tempat
kondisi istirahat (5) tidur, jik tidak dapat
Gejala dan Tanda Minor  Dyspnea berpindah atau berjalan
Subjektif setelah Edukasi
 Dispnea saat/setelah beraktivitas
 Anjurkan tirah baring
aktivitas menurun
 Anjurkan melakukan
 Merasa tidak nyaman (5)
aktivitas secara bertahap
setelah beraktivitas  Perasaan
 Anjurkan menghubungi
 Merasa lemah lemah
perawat jika tanda dan gejala
Objektif menurun
kelelahan tidak berkurang
(5)
 Tekanan darah berubah  Ajarkan strategi koping untuk
 Frekuensi
> 20 % dari kondisi mengurangi kelelahan
nadi
istirahat Kolaborasi
membaik
 Gambaran EKG
(5)  Kolaborasi dengan ahli gizi
menunjukkan aritmia
 Tekanan tentang cara meningkatkan
saat/setelah aktivitas
darah asupan makanan
 Gambaran EKG
membaik
menunjukkan iskemia
(5)
 Sianosis
 Saturasi
Kondisi Klinis Terkait
oksigen
 Anemia membaik
 Gagal jantung kongestif (5)

 Penyakit jantung  Frekuensi

koroner napas

 Penyakit katup jantung membaik

 Aritmia (5)
  Penyakit paru obstruksi
kronis (PPOK)
 Gangguan metabolic
 Gangguan
muskuloskeletal

4. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi daripada rencana tindakan
independent. Pada pelaksanaannya terdiri dari beberapa kegiatan validasi, rencana
keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan
keperawatan dan pengumpulan data.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari asuhan keperawatan yang digunakan sebagai alat
untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus
menerus dan diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran

Bandung, 1996, Hal. 443 – 450

Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun
2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.

Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC, 1999

Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC: 1997

Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 - 208

Miati,L. 2015. Pengertian CHF. Tersedia :

http://repository.ump.ac.id/1411/3/LUJI%20MIATI%20BAB%20II.pdf Diakses pada
tanggal 17 November 2019 pada pukul 22.00 WITA

Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi 4, Jakarta: EGC,
1999

Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart, Edisi 8,
Jakarta, EGC, 2001.

Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Buku 2, Edisi 4,

Tahun 1995, Hal ; 704 – 705 & 753 - 763.
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 2020

Mengetahui,
Pembimbing / CT Mahasiswa

I Ketut Suardana, S.Kp., M.Kes Ni Komang Ayu Candra Monika

NIP. 196509131989031002 NIM. P07120320062