LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

OLEH :

NI KOMANG AYU CANDRA MONIKA (P07120320062)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Kebutuhan dasar
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).
Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau
berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih
dari tiga (>3) bulan (Nanda I 2018).

2. Anatomi Fisiologi
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena
benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
 c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion
kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus, garis
tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-
1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

3. Klasifikasi Nyeri
1. Menurut lokasinya:
a. Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)
b. Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon,
pembuluh darah)
c. Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang
kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)
d. Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot),
ditransmisikan di bagian tubuh lain.
e. Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.
f. Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada.
Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.
g. Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)
2. Menurut serangannya
a. Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat
diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.
b. Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber
nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).
3. Menurut sifatnya
a. Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma
ringan.
b. Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.
 c. Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul
lagi.
4. Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan social
5. Gejala Klinis
a. Tekanan darah meningkat
b. Nadi meningkat
c. Pernafasan meningkat
d. Raut wajah kesakitan
e. Menangis, merintih
f. Posisi berhati-hati

6. Manifestasi Klinis
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
  Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun

7. Patofisiologi
1. Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan
nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
2. Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, 
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts
 thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic
system, dan somatosensory cortex.
3. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai
menyadari nyeri.
4. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
 8. Pathway

Agens Cedera Biologi(Infeksi, Agens Cedera Fisik ( Abses, amputasi, Agens cedera kimiawi (kapsaisin,
iskemia, dan Neoplasma) luka bakar, terpotong, dan trauma) metilen klorida, agens mustard)

Impuls Nyeri

Reseptor Nyeri(Nosiseptor)

Kerusakan Jaringan

Meransang sel-sel mast menghasilkan

histamine , bradikini dan Prostaglandin

Traktus neospinotalamikus
Nyeri cepat dari serat A Nyeri lambat dari serat C

Medulla spinalis

Dihantarkan oleh paleospinotalamikus

Sistem Aktivasi Retikular Area Griseas Periakueduktus

Talamus Hipotalamus sistem limbik Talamus

Korteks sensori somatik

Diaforesis, dilatasi pupi, focus menyempit, ekspresi Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan, Anoreksia, Ansietas,
wajah nyeri, dan perubahan frekuensi napas. Depresi, Imobilitas, berfokus pada diri sendiri

Nyeri Akut Nyeri kronis

9. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

10. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.

11. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
  MRI
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan
pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau
berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan
yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit
dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman, karena
dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara
lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa
lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
 R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat dan sulit tidur.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis ditandai dengan
mengeluh nyeri, merasa depresi, tampak meringis, gelisah, dan pola tidur
berubah.
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan merasa
bungung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak
gelisah, sulit tidur, frekuensi nadi meningkat, dan tekanan darah meningkat.
 d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai dengan mengeluh
lelah, merasa lemah, tekanan darah berubah.
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur ditandai dengan
mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur berubah, dan mengeluh istirahat tidak
cukup.

3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Luaran Intervensi Keperawatan
.
Keperawatan

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan
Definisi: Observasi
selama .... X .... jam
Pengalaman sensorik atau diharapkan Tingkat  Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan dengan Nyeri Menurun karakteristik,
kerusakan jarigan actual atau dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
fungsional, dengan onset kualitas , intensitas
Tingkat nyeri :
mendadak atau lambat dan nyeri
berintensitas ringan hingga berat  Keluhan nyeri  Identifikasi skala
yang berlangsung kurang dari 3 (5) nyeri
bulan.  Meringis (5)  Identifikasi respons
 Sikap protektif nyeri non verbal
Penyebab:
(5)  Identifikasi faktor
 Agen pencedera fisiologis  Gelisah (5) yang memperberat
(mis. Inflamai,iskemia,  Kesulitan tidur nyeri dan
neoplasma (5) memperingan nyeri
 Agen pencedera kimiawi  Menarik diri (5)  Identifikasi
(mis. Terbakar, bahan  Berfokus pada pengetahuan dan
kimia iritan) diri sendiri (5) keyakinan tentang
 Agen pencedera fisik  Diaforesis (5) nyeri
(mis. Abses, amputasi,  Perasaan depresi  Identifikasi
terbakar, terpotong, (tertekan) (5) pengaruh budaya
 mengangkat berat,  Perasan takut terhadap respon
prosedur operasi, trauma, mengalami nyeri
latihan fisik berlebih) cedera berulang  Identifikasi
(5) pengaruh nyeri
Gejala dan Tanda Mayor
 Anoreksia (5) pada kualitas hidup
Subjektif  Perineum terasa  Monitor
tertekan (5) keberhasilan terapi
 Mengeluh nyeri
 Uterus teraba komplementer yan
Objektif
membulat (5) sudah diberikan

 Tampak meringis  Ketegangan otot  Monitor efek

 Bersikap protektif (mis. (5) samping

Waspada, posisi  Pupil dilatasi (5) penggunaan

menghindari nyeri)  Muntah (5) analgetik

 Gelisah  Mual (5) Terapeutik

 Frekuensi nadi meningkat  Frekuensi nadi

 Berikan teknik
 Sulit tidur (5)
nonfarmakologis
 Pola napas (5)
untuk mengurangi
Gejala dan Tanda Minor  Tekanan darah
rasa nyeri (mis.
Subjektif (5)
TENS, hypnosis,
 Proses berpikir
akupresur, terapi
-
(5)
music,
Objektif  Fokus (5) biofeedback, terapi
 Fungsi kemih pijat, aromaterapi,
 Tekanan darah meningkat
(5) teknik imajinasi
 Pola napas berubah
 Perilaku (5) terbimbing,
 Nafsu makan berubah
 Nafsu makan (5) kompres
 Proses berpikir terganggu
 Pola tidur (5) hangat/dingin,
 Menarik diri
Kontrol Nyeri terapi bermain)
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis  Kontrol lingkungan
 Melaporkan
yang memperberat
nyeri terkontrol
rasa nyeri (mis.
Kondisi klinis terkait (5) Suhu ruangan,
 Kemampuan pencahayaan,
 Kondisi pembedahan
mengenali onset kebisingan)
 Cedera traumatis
nyeri (5)  Fasilitas istirahat
 Infeksi
 Kemampuan dan tidur
 Sindrom koroner akut
mengenali  Pertimbangkan
 Glaukoma
penyebab nyeri jenis dan sumber
(5) nyeri dalam
 Kemampuan pemilihan strategi
menggunakan meredakan nyeri
teknik non- Edukasi
farmakologis (5)
 Jelaskan penyebab,
 Dukungan orang
periode, dan
terdekat (5)
pemicu
 Keluhan nyeri
 Jelaskan strategi
(5)
meredakan nyeri
 Penggunaan
 Anjurkan
analgesic (5)
memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
  Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

Pemberian Analgesik

Observasi

 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda
tanda vital sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik

 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan
Edukasi

 Jelaskan efek
terapu dan efek
samping obat
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian dosis
 dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi
2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Definisi: tindakan keperawatan
Observasi
Pengalaman sensori atau selama .... X .... jam
emosional yang berkaitan dengan diharapkan Tingkat  Identifikasi lokasi,
kerusakan jaringan actual atau Nyeri Menurun dengan karakteristik,
fungsional, dengan onset kriteria hasil : durasi, frekuensi,
mendadak atau lambat dan kualitas , intensitas
Tingkat nyeri :
berintensitas ringan hingga berat nyeri
dan konstan, yang berlangsung  Keluhan nyeri  Identifikasi skala
lebih dari 3 bulan. (5) nyeri
Penyebab :  Meringis (5)  Identifikasi respons
 Kondisi musculoskeletal  Sikap protektif nyeri non verbal
kronis (5)  Identifikasi faktor
 Kerusakan sistem saraf  Gelisah (5) yang memperberat

 Penekanan saraf  Kesulitan tidur nyeri dan

 Infiltrasi tumor (5) memperingan nyeri

 Menarik diri (5)  Identifikasi
 Ketidakseimbangan
 Berfokus pada pengetahuan dan
neurotrasmiter,
diri sendiri (5) keyakinan tentang
neuromodulator, dan
 Diaforesis (5) nyeri
reseptor.
 Perasaan depresi  Identifikasi
 Gangguan imunitas ( mis.
(tertekan) (5) pengaruh budaya
Neuropati terkait HIV,
 Perasan takut terhadap respon
virus varicella-zoster)
mengalami nyeri
 Gangguan fungsi
cedera berulang  Identifikasi
metabolic
(5) pengaruh nyeri
 Riwayat posisi kerja statis
 Anoreksia (5) pada kualitas hidup
 Peningkatan indeks massa
 Perineum terasa  Monitor
tubuh
  Kondisi pasca trauma tertekan (5) keberhasilan terapi
 Tekanan emosional  Uterus teraba komplementer yan

 Riwayat penganiayaan membulat (5) sudah diberikan

(mis. Fisik, psikososial,  Ketegangan otot  Monitor efek

seksual) (5) samping

 Riwayat penyalahgunaan  Pupil dilatasi (5) penggunaan

obat/zat  Muntah (5) analgetik

Gejala Dan Tanda Mayor  Mual (5) Terapeutik

Subyektif :  Frekuensi nadi

 Berikan teknik
 Mengeluh nyeri (5)
nonfarmakologis
 Merasa depresi (Tertekan)  Pola napas (5)
untuk mengurangi
Objektif :  Tekanan darah
rasa nyeri (mis.
 Tampak meringis (5)
TENS, hypnosis,
 Proses berpikir
 Gelisah akupresur, terapi
(5)
 Tidak mampu music,
 Fokus (5)
menuntaskan aktivitas biofeedback, terapi
Gejala Dan Tanda Minor  Fungsi kemih pijat, aromaterapi,
Sunjektif: (5) teknik imajinasi
 Merasa takut mengalami  Perilaku (5) terbimbing,
cedera berrulang  Nafsu makan (5) kompres
Objektif :  Pola tidur (5) hangat/dingin,
 Bersikap protektif (mis. Kontrol Nyeri terapi bermain)
Posisi menghindari nyeri)  Kontrol lingkungan
 Melaporkan
 Waspada yang memperberat
nyeri terkontrol
 Pola tidur berubah rasa nyeri (mis.
(5)
 Anoreksia Suhu ruangan,
 Kemampuan
pencahayaan,
 Fokus menyempit mengenali onset
kebisingan)
 Berfokus pada diri sendiri nyeri (5)
 Fasilitas istirahat
Kondisi Klinis Terkait  Kemampuan
dan tidur
 Kondisi kronis (mis. mengenali
 Arthritis rheumatoid) penyebab nyeri  Pertimbangkan
 Infeksi (5) jenis dan sumber
 Cedera medula spinalis  Kemampuan nyeri dalam
 Kondisi pasca trauma menggunakan pemilihan strategi

 Tumor teknik non- meredakan nyeri

farmakologis (5) Edukasi
 Dukungan orang
 Jelaskan penyebab,
terdekat (5)
periode, dan
 Keluhan nyeri
pemicu
(5)
 Jelaskan strategi
 Penggunaan
meredakan nyeri
analgesic (5)
 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
3. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
Definisi: tindakan keperawatan
Observasi :
Kondisi emosional dan selama .... X .... jam
pengalaman subyektif individu diharapkan Tingkat  Identifikasi saat tingkat
terhadap objek yang tidak jelas Ansietas Menurun ansietas berubah (mis.
dan spesifik akibat antisipasi dengan kriteria hasil : Kondisi, waktu,
bahaya yang memungkinkan Tingkat Ansietas : stressor)
individu melakukan tindakan  Verbalisasi  Identifikasi
untuk menghadapi ancaman. kebingungan (5) kemampuan
Penyebab:  Verbalisasi khawatir mengambil keputusan
 Krisis situasional akibat kondisi yang  Monitor tanda-tanda
 Kebutuhan tidak terpenuhi dihadapi (5) ansietas (verbal dan
 Krisis maturasional  Perilaku gelisah (5) nonverbal)
 Ancaman terhadap konsep  Perilaku tegang (5)
Terapeutik :
diri  Keluhan pusing (5)
 Ancaman terhadap  Anoreksia (5)  Ciptakan suasana
kematian  Palpitasi (5) terapeutik umtuk

 Kekhawatiran mengalami menumbuhkan

 Diaphoresis (5)
kegagalan kepercayaan
 Tremor (5)
 Disfungsi sistem keluarga  Temani pasien
 Pucat (5)
 Hubungan orang tua-anak untuk mengurangi
 Konsentrasi (5)
tidak memuaskan kecemasan, jika
 Pola tidur (5)
memungkinkan
 Faktor keturunan
 Frekuensi
(temperamen mudah  Pahami situasi yang
pernafasan (5)
teragitasi sejak lahir) membuat ansietas
 Frekuensi nadi (5)
 Penyalahgunaan zat  Dengarkan dengan
 Tekanan darah (5)
penuh perhatian
 Terpapar bahaya
 Kontak mata (5)
lingkungan (mis. Toksin,  Gunakan
 Pola berkemih (5)
polutan, dan lain-lain) pendekatan yang
 Orientasi (5) tenang dan
 Kurang terpapar informasi
meyakinkan
Gejala Dan Tanda Mayor
 Tempatkan barang
Subjektif :
pribadi yang
 Merasa bingung
memberikan
  Merasa khawatir dengan kenyamanan
akibat dari kondisi yang  Motivasi
dihadapi mengidentifikasi
 Sulit berkonsentrasi situasi yang
Objektif : memicu kecemasan
 Tampak gelisah  Diskusikan
 Tampak tegang perencanaan

 Sulit tidur realistis tentang

Gejala Dan Tanda Minor peristiwa yang akan

Subjektif : datang

 Mengeluh pusing Edukasi :

 Anoreksia
 Jelaskan prosedur,
 Palpitasi
termasuk sensasi
 Merasa tidak berdaya
yang mungkin
Objektif :
dialami
 Frekuensi napas
 Informasikan
meningkat
secara faktual
 Frekuensi nadi meningkat
mengenai
 Tekanan darah meningkat
diagnosis,
 Diaphoresis
pengobatan, dan
 Tremor
prognosis
 Muka tampak pucat  Anjurkan keluarga
 Suara bergetar untuk tetap
 Kontak mata buruk bersama pasien,
 Sering berkemih jika perlu
 Berorientasi pada masa  Anjurkan
lalu melakukan
Kondisi Klinis Terkait : kegiatan yang tidak
 Penyebab kronis kompetitif, sesuai
progresif (mis. Kanker,
 penyakit autoimun) kebutuhan
 Penyakit akut  Anjurkan
 Hospitalisasi mengungkapkan
 Rencana operasi perasaan dan

 Kondisi diagnosis persepsi

penyakit belum jelas  Latih kegiatan

 Penyakit neurologis pengalihan untuk

 Tahap tumbuh kembang mengurangi

ketegangan
 Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri
yang tepat
 Latih teknik
relaksasi

Kolaborasi :

 Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi

Definisi : tindakan keperawatan
Observasi :
Ketidakcukupan energi untuk selama .... X .... jam
melakukan aktivitas sehari-hari diharapkan Toleransi  Identifikasi gangguan
Penyebab : aktivitas fungsi tubuh yang
 Ketidakseimbangan antara Meningkat dengan mengakibatkan
suplai dan kebutuhan kriteria hasil : kelelahan
oksigen Toleransi Aktivitas :  Monitor kelelahan
 Tirah baring  Kemudahan fisik dan emosional
 Kelemahan melakukan aktivitas  Monitor pola dan jam
  Imobilisasi sehari-hari (5) tidur
 Gaya hidup monoton  Kecepatan berjalan  Monitor lokasi dan
Gejala Dan Tanda Mayor (5) ketidaknyamanan
Subjektif :  Jarak berjalan (5) selama melakukan
 Mengeluh lelah  Kekuatan tubuh aktivitas
Objektif : bagian atas (5)
Terapeutik :
 Frekuensi jantung  Kekuatan tubuh
meningkat >20% dari bagian bawah (5)  Sediakan lingkungan

kondisi istirahat  Toleransi menaiki nyaman dan rendah

Gejala Dan Tanda Minor tangga (5) stimulus (mis.

Subjektif :  Keluhan lelah (5) cahaya, suara,

 Dispnea saat/setelah  Dispnea kunjungan)

saat
aktivitas aktivitas (5)  Lakukan latihan

 Merasa tidak nyaman  Dispnea rentang gerak pasif

setelah
setelah beraktivitas dan/atau aktif
aktivitas (5)
 Merasa lemah  Berikan aktivitas
 Aritmia saat
Objektif : distraksi yang
aktivitas (5)
menenangkan
 Tekanan darah berubah  Aritmia setelah
>20% dari kondisi  Fasilitasi duduk di sisi
aktivitas (5)
istirahat tempat tidur, jika
 Sianosis (5)
tidak dapat berpindah
 Gambaran EKG  Perasaan lemah (5)
atau berjalan
menunjukkan aritmia  Frekuensi nadi (5)
saat/setelah aktivitas  Warna kulit (5) Edukasi :
 Gambaran EKG  Tekanan datah (5)
 Anjurkan tirah baring
menunjukkan iskemik
 Saturasi oksigen (5)
 Anjurkan melakukan
 Sianosis
 Frekuensi nafas (5)
aktivitas secara
Kondisi Klinis Terkait
 EKG iskemia (5) bertahap
 Anemia
 Anjurkan
 Gagal jantung kongestif
menghubungi perawat
 Penyakit jantung koroner
jika tanda dan gejala
  Penyakit katup jantung kelelahan tidak
 Aritmia berkurang

 Penyakit paru obstruktif  Ajarkan strategi

krinis (PPOK) koping untuk

 Gangguan metabolic mengurangi kelelahan

 Gangguan Kolaborasi :
muskuloskeletal
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur

Definisi : tindakan keperawatan
Observasi:
Gangguan kualitas dan kuantitas selama .... X .... jam
waktu tidur akibat faktor diharapkan Pola Tidur  Identifikasi pola
eksternal Membaik dengan aktivitas dan tidur
Penyebab : kriteria hasil :  Identivikasi faktor
 Hambatan lingkungan Pola Tidur : pengganngu tidur
(mis. Kelembapan  Keluhan sulit tidur (fisik dan/atau
lingkungan sekitar, suhu (5) psikologis)
lingkungan, pencahayaan,  Keluhan sering  Identifikasi makanan
kebisingan, bau tidak terjaga (5) dan minuman yang
sedap, jadwal  Keluhan tidak puas mengganggu tidur
pemantauan/ tidur (5) ( mis. Kopi, teh,
pemeriksaan/tindakan)  Keluhan pola tidur alcohol, makan
 Kurang control tidur berubah (5) mendekati waktu
 Kurang privasi  Keluhan istirahat tidur, minum banyak
 Restraint fisik tidak cukup (5) air sebelum tidur)

 Ketiadaan teman tidur  Identifikasi obat tidur

 Tidak familiar dengan yang dikonsumsi

peralatan tidur
Gejala Dan Tanda Mayor Terapeutik :
Subjektif :
 Modifikasi
 Mengeluh sulit tidur
lingkungan (mis.
 Mengeluh sering terjaga
Pencahayaan,
 Mengeluh tidak puas tidur
kebisingan, suhu,
 Mengeluh pola tidur matras, dan tempat
berubah tidur)
 Mengeluh istirahat tidak  Batasi waktu tidur
cukup siang, jika perlu
Objektif :
 Fasilitasi
-
menghilangkan stress
Gejala Dan Tanda Minor
sebelum tidur
Subjektif :
 Tetapkan jadwal tidur
 Mengeluh kemampuan
rutin
beraktivitas menurun
 Lakukan prosedur
Objektif :
untuk meningkatkan
-
kenyamanan (mis.
Kondisi Klinis Terkait :
Pijat, pengaturan
 Nyeri/kolik
posisi, terapi
 Hipertiroidisme akupresure)
 Kecemasan  Sesuaikan jadwal
 Penyakit paru obstruktif pemberian obat
kronis dan/atau tindakan
 Kehamilan untuk menunjang
 Periode pasca partum siklus tidur terjaga
 Kondisi pasca operasi
Edukasi :

 Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
  Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan
menghindari
makan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis.
Psikologis, gaya
hidup, sering berubah
shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologis
lainnya

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan
yang telah ditetapkan. Menurut effendy, implementasi adalah pengolahan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling
ketergantungan/kolaborasi, dan rujukan/ketergantungan.
 Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi juh berbeda dengan rencana. Hal
ini terjadi karena peawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam
melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu
apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan
klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
kliensesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah
mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengn tindakan yang
akan dilaksanakan. Kutipan dari taqiyyah bararah dan muhammad jauhar (2013:13-
14).

5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan
perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses
keperawatan dapat berhasil atau gagal. Evaluasi dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera
pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta : Ar-Ruzz
Media.
Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta
Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah.
EGC: Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC