Pamekasan, 02 Februari 2021

Kepada
Yth. Kepala PAUD Bustanul Ulum
Kecamatan Palengaan
di-
Palengaan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Tempat,TanggalLahir/Umur : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama : ………………………………………………………
Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………
Nama Sekolah : ………………………………………………………

Dengan ini saya menyetujui dan memberi ijin kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti Kegiatan
Pembelajaran yang diselenggarakan oleh Sekolah dengan system Pembelajaran Tatap Muka dan saya Bersedia
menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya masuk sekolah dengan Pembelajaran
Tatap Muka tanpa melakukan tuntutan apapun.
Demikian Surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pamekasan, 02 Februari 2021

Orang Tua/WaliSiswa