Proposal Cov19

PROPOSAL
KESIAPAN SEKOLAH DALAM

PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DIMASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2020-2021
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SOSIAL BUSTANUL ULUM

KB BUSTANUL ULUM SUMBER ANOM
(NPSN: 69810035, Kemenkumham : No. AHU-0002067. AH.01.04 Tahun 2016)
Alamat : Jl. Raya PON PES Bustanul Ulum Sumber Anom, Angsanah-palengaan
Pamekasan
Telp. 081233208882, Email. bustanululumpaud526@gmail.com
YAYASAN PENIDIKAN ISLAM SOSIAL BUSTANUL ULUM
“ PAUD BUSTANUL ULUM SUMBER ANOM “
AKTA NOTARIS : CHURIAH LAYLIA, S.H. MKn. No. 19/Kep-17.3/XI/2013
KEMENKUMHAM. Nomor. AHU-0002067. AH.01.04 Tahun 2016
Jln. Raya PonPes Bustanul Ulum Sumber Anom Angsanah Palengaan Pamekasn
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN

MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SURAYYAH
Alamat : Dsn Tengah, Desa Angsanah, Palengaan pamekasan
Tempat, tanggal Lahir : Pamekasan, 18 April 1984
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat sekolah : Jl.Dusun Sumber Anom. Desa Angsanah Badung-palengaan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami siap melaksanakan Pembelajaran tatap muka dengan
tetap memperhatikan protocol kesehatan covid-19 .
Sebagai bentuk kesiapan, kami lampirkan ;
1. Strukut organisasi sekolah

2. Rekomendasi/Persetujuan orang tua
3. MoU Kepala Sekolah dengan Komite Sekolah
4. Daftar Hadir Rapat PPTM
5. Notulensi Rapat
6. Foto Pelaksanaan Rapat
7. Datar Pemeriksaan Kesiapan PTM
8. Foto Sarana Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Pamekasan, 04 November 2020

Kepala KB Bustanul Ulum
SURAYYAH
STRUKTUR ORGANISASI
PAUD BUSTANUL ULUM SUMBER ANOM
KETUA YAYASAN
KH. TAUFIK HASYIM, M. PdI
MKOMITE KEPALA PAUD
UST. ABDUL WAFI SURAYYAH
SEKRETARIS TENAGA ADMINISTRASI BENDAHARA
FARIDA NURIS SHOLEHATI, S.PdI SITI AISYAH
GURU KELAS A GURU KELAS B
DEWI SANTI SAIDAH
DEWAN GURU
PENJAGA KEBERSIHAN
SU’ADAH
NOTULENSI RAPAT
Pada Hari : Rabu Tanggal: 03 November 2020
Telah dilaksanakan rapat antara pihak guru, komite dan wali murid dengan agenda rapat
“Persiapan Pembelajaran Tatap Muka PAUD Bustanul Ulum Sumber Anom tahun Pelajaran
2020/2021 Pada Masa New Normal Pandemi Covid - 19
Adapun Hasil Rapat Sebagai Berikut:

1. Mengizinkan siswa/I tersebut diatas untuk mengikuti Proses belajar tatap muka di PAUD
Bustanul Ulum Sumber Anom
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/I tersebut diatas untuk mentatati dan mematuhi
protokol kesehatan dalam pelaksanaan prosesbelajar mengajar tatap muka di PAUD Bustanul
Ulum Sumber Anom
3. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan serta standarprotokol kesehatan yang telah
ditetapkan sekolah
4. Siswa/I tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protocol yang telah
ditetapkan oleh sekolah.
DAFTAR HADIR RAPAT PPTM
NO GURU JABATAN TANDANGAN KETERANGAN
Komite PAUD
1. Ust. Abdul Wafi, S. Pd Bustanul Ulum
Sumber Anom
2. Surayyah Kepala KB
3. Nuris Sholehati, S PdI Tenaga Administrasi
4. Farida Sekretaris
5. Siti Aisyah Bendahara
6. Dewi Santi Guru
7. Saidah Guru
8. Wasikotul Umamah Guru
Seluruh Orang Tua

9. Wali Murid Terlampir Terlampir
Siswa

Kepala KB Bustanul ulum
SURAYYAH

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

ORANG TUA SISWA PAUD (KB) BUSTANUL ULUM
DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Nama : FAUZEN
Alamat : Dsn. Batu Baja. Ds. Klampar
Jabatan : Wali Murid
Alamat sekolah : Jl. Raya PonPes Bustanul Ulum Sumber Anom Angsanah palengaan
Merekomendasikan / menyetujui sekolah PAUD (KB) BUSTANUL ULUM SUMBER ANOM untuk
melaksanakan Pembelajaran tatap muka dengan tetap memperhatikan protocol kesehatan covid-
19 .
Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

Kepala Sekolah Wali Murid
SURAYYAH FAUZEN

Nama : AHMAD
Alamat : Dsn. Sumber Anom. Ds. Angsanah
19 .

SURAYYAH AHMAD

Nama : MOH. ROSUL

19 .

SURAYYAH MOH. ROSUL


Nama : ABD BARI

Alamat : Dsn. Dubaja. Ds. Angsanah
19 .

SURAYYAH ABD BARI


Nama : SAHLAN
Alamat : Dsn. Tengah. Ds. Angsanah
19 .

SURAYYAH SAHLAN

Nama : MOH HOLIS

Alamat : Dsn. Sumber Papan I. Ds. Larangan Badung
19 .

SURAYYAH MOH HOLIS


Nama : MOH SALEHODDIN

19 .

SURAYYAH MOH SALEHODDIN


Nama : CANDRA FEBRIYANTO

19 .

SURAYYAH CANDRA FEBRIYANTO


Nama : KHAIRUL ANAM

Alamat : Dsn. Nong Kenek. Ds.Angsnah
19 .
SURAYYAH KHAIRUL ANAM


Nama : PARI
Alamat : Dsn. Bunglateh. Ds. Akkor
19 .
SURAYYAH PARI


Nama : MOHAMMAD HARIS

19 .
SURAYYAH MOHAMMAD HARIS


Nama : TAUFIK
Alamat : Dsn. Sumber Anom. Ds. Angsnah
19 .

SURAYYAH TAUFIK


Nama : MUJIB
Alamat : Dsn. Nong Kenek. Ds. Angsanah
19 .

SURAYYAH MUJIB


Nama : MUHAMMAD HASIN

Alamat : Dsn. Dubaja. Ds.Angsanah
19 .

SURAYYAH MUHAMMAD HASIN


Nama : MOCH. PRASTYAWANTO

19 .

SURAYYAH MOCH. PRASTYAWANTO


Nama : ABD. HALIM

19 .

SURAYYAH ABD. HALIM



Nama : ISMAIL
19 .

SURAYYAH ISMAIL


Nama : MISLI
19 .

SURAYYAH MISLI


Nama : ABD ROHMAN

19 .

SURAYYAH ABD ROHMAN


Nama : PUDARI
19 .

SURAYYAH PUDARI


Nama : ZAINI ALI

19 .

SURAYYAH ZAINI ALI


Nama : BUADI
19 .

SURAYYAH BUADI

Nama : ALI MURTADHO

19 .

SURAYYAH ALI MURTADHO

Nama : HADERI
19 .

SURAYYAH HADERI

Nama : ANSORI
19 .

SURAYYAH ANSORI


Nama : ROFIQI
19 .

SURAYYAH ROFIQI


Nama : BUHARI
Alamat : Dsn. Nong Kenek. Ds.Angsanah
19 .

SURAYYAH BUHARI

Nama : MOH AZKA

19 .

SURAYYAH MOH AZKA


Nama : MUSLEH
19 .

SURAYYAH MUSLEH

Nama : MUHAMMAD ZAIFUL ROHIM

Alamat : Dsn. Anak Dara. Ds. Angsanah
19 .

SURAYYAH MUHAMMAD ZAIFUL ROHIM


Nama : ASY’ARI
19 .

SURAYYAH ASY’ARI

Nama : NURUL HIDAYAT

Alamat : Dsn. Nog Kenek. Ds. Angsanah
19 .

SURAYYAH NURUL HIDAYAT


Nama : ADMADIN
19 .

SURAYYAH ADMADIN

Nama : DAHLAN
19 .

SURAYYAH DAHLAN

Nama : TOYYIB
19 .

SURAYYAH TOYYIB


Nama : M FATA
19 .

SURAYYAH M FATA


Nama : ARSAJI
19 .

SURAYYAH ARSAJI


Nama : SYAIFUL ARIFIN

19 .

SURAYYAH SYAIFUL ARIFIN


Nama : SOHEBUDDIN
19 .

SURAYYAH SOHEBUDDIN


Nama : MUNIP
19 .

SURAYYAH MUNIP


Nama : ALI MAHRUS

19 .
SURAYYAH ALI MAHRUS


Nama : ABDURAHMAN SALEH

19 .
SURAYYAH ABDURAHMAN SALEH


Nama : RADEN SANIMO SUGENG WIBOWO

19 .
SURAYYAH RADEN SANIMO SUGENG WIBOWO


Nama : MOH. BUSRI

19 .
SURAYYAH MOH. BUSRI


Nama : SUHRIYANTO
19 .

SURAYYAH SUHRIYANTO


Nama : ACH ZUBAIRI

Alamat : Dsn. Dubaja. Ds.Angsanah
19 .

SURAYYAH ACH ZUBAIRI

SURATPERJANJIAN KERJASAMA
KEPALA SEKOLAH PAUD BUSTANUL ULUM
DENGAN
KOMITE SEKOLAH PAUD BUSTANUL ULUM
NOMOR: 01/KB.BUSA/XI/2020
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
Pada hari rabu tanggal Tiga November tahun dua ribu dua puluh telah dibuat dan ditanda tangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara:
Nama : SURAYYAH
Jabatan : Kepala
Alamat : Dsn. Tengah. Ds. Sumber Anom Angsanah Palengaan Pamekasan
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala KB AL-WAHYUNI Palengaan-Pamekasan yang
berkedudukan di Desa Blumbungan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : ABD WAFI, S.Pd

Jabatan : Komite PAUD BUSTANUL ULUM
Alamat :Dsn. Batu Baja, Ds. Klampar - Palengaan Pamekasan
Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite KB Bustanul Ulum Sumber Anom Pamekasan yang
berkedudukan di Desa Klampar Kecamatan Palengaaan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk melakukan pembelajaran tatap
muka tahun ajaran baru 2020/2021 dengan tetap menerapkan Protokol Kesehatan Covid-19.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk melakukan pembelajaran tatap muka tahun
ajaran baru 2020/2021 dengan tetap menerapkan Protokol Kesehatan Covid-19.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (15 Juli 2020) sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Pihak Kedua Pihak Pertama
Komite PAUD Bustanul Ulum Kepala PAUD Bustanul Ulum
ABD WAFI, S.Pd SURAYYAH

DATAR PEMERIKSAAN KESIAPAN PTM
Kesehatan dan keselamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga, dan masyarakat
merupakan prioritas utama dalam menetapkan kebijakan pembelajaran.
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan Toilet bersih *

a. Tersedia
b. Tidak tersedia
2. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer) *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
3. Disinfektan *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
4. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan, seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan
lainnya *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
5. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang bagi yang memiliki
peserta didik disabilitas rungu *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
6. Thermogun (pengukur suhu tubuh) *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
7. Data warga satuan pendidikan yang memiliki memiliki kondisi medis comorbid yang tidak
terkontrol *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
8. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan
jaga jarak *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
9. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE,
MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
10. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif
COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia
11. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan protokol kesehatan,
terkait kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan *
a. Tersedia
b. Tidak tersedia

Kepala PAUD Bustanul Ulum
SURAYYAH
FOTO SARANA KESEHATAN

Proposal Cov19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Cov19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

KESIAPAN SEKOLAH DALAM

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SOSIAL BUSTANUL ULUM

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bentuk kesiapan, kami lampirkan ;

1. Strukut organisasi sekolah

Pamekasan, 04 November 2020

KH. TAUFIK HASYIM, M. PdI

MKOMITE KEPALA PAUD

UST. ABDUL WAFI SURAYYAH

SEKRETARIS TENAGA ADMINISTRASI BENDAHARA

FARIDA NURIS SHOLEHATI, S.PdI SITI AISYAH

GURU KELAS A GURU KELAS B

DEWI SANTI SAIDAH

Adapun Hasil Rapat Sebagai Berikut:

DAFTAR HADIR RAPAT PPTM

NO GURU JABATAN TANDANGAN KETERANGAN

3. Nuris Sholehati, S PdI Tenaga Administrasi

5. Siti Aisyah Bendahara

6. Dewi Santi Guru

8. Wasikotul Umamah Guru

Seluruh Orang Tua

Pamekasan, 03 November 2020

YAYASAN PENIDIKAN ISLAM SOSIAL BUSTANUL ULUM

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. ROSUL

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAYYAH MOH. ROSUL

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABD BARI

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAYYAH ABD BARI

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH HOLIS

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAYYAH MOH HOLIS

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH SALEHODDIN

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAYYAH MOH SALEHODDIN

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CANDRA FEBRIYANTO

Mengetahui, Pamekasan, 04 November 2020

SURAYYAH CANDRA FEBRIYANTO

SURAT REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAIRUL ANAM