Form Pengumpul Data Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 6 Pengurangan resiko jatuh

Judul :Angka tidak dilaksanakannya assesmen risiko pasien jatuh di IGD

Rekam medis yang dilengkapi

No Tanggal Nama Pasien No RM formulir asesmen resiko jatuh Jumlah Rekam Medis
Terisi Tidak terisi yang disurvey
1 8/1/2018 Ny.Ariyanti √ 1
2 8/4/2018 Ny.Kamilah √ 1
3 8/5/2018 Ny.Nur Halimah √
4 8/5/2018 Ny.Wartem √ 2
5 8/7/2018 Ny.Dwi √ 1
6 8/9/2018 Ny.Munjyah √ 1
7 8/10/2018 Ny.Purwati √
8 8/10/2018 Ny.Kartisem √ 2
9 8/11/2018 Ny.Sucianingsih √ 1
10 8/14/2018 Ny.Riska √
11 8/14/2018 Ny.Nur Azizah √ 2
12 8/19/2018 Ny.Mujiyati √ 1
13 8/22/2018 Ny.Rasini √
14 8/22/2018 Ny.Nur Hayati √
15 8/22/2018 Ny.Umi √ 3
16 8/24/2018 Ny.Isna √ 1
17 8/25/2018 Ny.Widyawati √
18 8/25/2018 Ny.Johariyah √ 2
19 8/26/2018 Ny.Peniati √ 1
20 30/08.2018 Ny.Semi Lestari √ 1
jumlah 20 0 20
prosentase 100

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Judul :Kepatuhan hand hygiene dokter sebelum melakukan pemeriksaan pasien

Check list form kepatuhan hand hygiene

No Ruangan Nama petugas kesehatan Tanggal
Lengkap  Tidak lengkap

PIC :
VALIDATOR :
Form Pengumpul Data Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 4 Kepastian tepat lokasi, tepat pasien, tepat prosedur
Judul :Angka tidak diberikannya marker operasi pada pasien yang akan melakukan pembedahan

Pemberian marker
No Nama Pasien No RM Tanggal Tidak Keterangan
Dilaksanakan
Dilaksanakan

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul :Insiden high alert medication yang ditemukan tanpa label high alert di rawat inap dan IGD

Jumlah obat High Alert Jumlah Obat High Nama Obat Hgh Alert Tidak
No Tanggal Nama Pasien
diberikan Label sesuai Standar Alert Yang Dipantau Diberikan Label (KNC)

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 2 Peningkatan komunikasi efektif
Judul :Kelengkapan DPJP dalam melakukan verifikasi dengan pengisian TBK 1 x 24 jam

Tanda tangan dokter pada

form / stempel TBK Jumlah semua tindakan pelaporan
pasien ke dokter dengan
No Nama Pasien No RM
menggunakan form / stempel TBK
Lengkap Tidak Lengkap pada 1 bulan

PIC :
VALIDATOR :
 Form Pengumpul Data Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) 1 Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul :Insiden pasien tanpa gelang identitas

Pemakaian gelang
No Tanggal Nama Pasien No RM identitas pada pasien Jumlah seluruh pasien selama
hari perawatan
Ya Tidak

PIC :
VALIDATOR :