PENDATAAN PENYANDANG DISABILITAS

NAMA KEPALA KELUARGA

TEMPAT LAHIR No. HP. Kepala Keluarga
TGL LAHIR ………………………………….
NO NIK KEPALA KK
NO KK
ALAMAT

HUBUNGAN DGN PENYANDANG DISABILITAS KK/ISTRI/ANAK/ORANGTUA/FAMILY LAIN

PENDIDIKAN TIDAK SEKOLAH/SD/SMP/SMA/PT
PEKERJAAN
USAHA YG DIMILIKI
RENCANA PENGEMBANGAN USAHA
PENGHASILAN KK PERBULAN Rp
PENGELUARAN PERBULAN Rp
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH Milik sendiri/kontrak/sewa bebas/lainnya
IDENTITAS PENYANDANG DISABILITAS
NAMA PENYANDANG DISABILITAS
NIK
NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT LAHIR
TGL LAHIR
JENIS KELAMIN L/P
PENDIDIKAN TIDAK SEKOLAH/SD/SMP/SMA/PT
ALAMAT

SAAT INI TINGGAL DI/ BERSAMA Orang tua/wali/panti/LKS/Hidup sendiri/terlantar

SAKIT YANG PERNAH DIDERITA tidak ada/ Rematik Tbc Jantung Tumor
hipertingsi Asma Kanker diabetes Lainnya
TERDAFTAR DALM BDT Ya/tidak
PROG BANTUAN YANG DITERIMA 1.KIS 4.BPJS Mandiri 7.RASTRA/RASKIN
2.KIP 5.BPJS Ketenagakerjaan
3.KKS 6.PKH 8.KUR
PEKERJAAN tidak bekerja pegawai swasta
Pedagang PNS Lainnya
Petani TNI/POLRI
Pelajar/mahasiswa Buruh
PENGHASILAN PENYANDANG DISABILITAS Rp
PENGELUARAN PERBULAN Rp
SEBAB DISABILITAS Sejak lahir Sakit
Kecelakaan
RAGAM DISABILITAS Tuna daksa Wicara grahita
Eks kusta/ penyakit
Kronis tuna netra down sindrum
Mental low vision ganda /multi
AUTIS total blind
TUna Rungu lambat belajar
mohon diisi dan dilingkari
pilihannya
MOHON DI LENGKAPI DENGAN
1.FOTO PENYANDANG DISABILITAS SELURUH BADAN MENGUNAKAN TITIK KOORDINAT
2.FOTOCOPY KK Dan KTP PENYANDANG DISABILITAS
3. NO. HP PENDATA : ………………………………………………..

PENDAMPING/TKS PD
KOTABARU……………………………

MUHAMMAD KHOMAINI
NRP. 6302.2.18.1.0460