STATUS

THT

IDENTITAS

 Nama : An F
 Umur : 8 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jalan Raya Penggilingan, Cakung
 Pekerjaan : Pelajar
 Agama : Islam

ANAMNESA :

Keluhan utama:

Pilek dan hidung tersumbat sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan tambahan :

Batuk disertai nyeri menelan,

Keluar ingus putih kekuningan,
Mimisan

Riwayat penyakit sekarang :

 Pasien datang ke poliklinik THT diantar ibunya dengan keluhan, pilek dan batuk
yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluh Pilek dan hidung
tersumbat disertai dengan keluarnya ingus bewarna putih kekuning-kuningan, kental
dan tidak berbau pada kedua hidung. Hidung tersumbat dirasakan pada kedua hidung
secara bergantian, pilek terutama saat malam dan pagi hari. Pilek disertai sakit
kepala. Pasien juga mengeluhkan mimisan sebanyak 2 kali seminggu SMRS,
mimisan dirasa sebanya satu sendok makan, pada mimisan yang pertama darah
keluar pada hidung sebelah kanan namun pada mimisan yang kedua darah keluar
pada hidung sebelah kiri dan tidak ada gangguan pada penciuman. Saat yang
bersamaan pasien mengeluh sering nyeri menelan dan sering batuk. Nyeri menelan
dirasakan terutama saat menelan makanan, nafsu makan jadi berkurang, keluhan
 disertai perasaan tidak enak di tenggorokan. Sebelumnya pasien juga mengeluh
demam yang dirasa hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu. Ibu pasien mengatakan
pasien ngorok saat tidur. Tidak ada keluhan pada gigi, seperti gigi berlubang. Pasien
tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada keluhan keluar sekret pada kedua
telinga tidak ada gangguan pendengaran.

Riwayat penyakit dahulu:

 Pasien memiliki riwayat Asma sejak kecil, 2 tahun terakhir pasien dibawa ke UGD
dengan keluhan sesak nafas sebanyak 2 kali

Riwayat penyakit keluarga:

Ibu pasien memiliki riwayat Alergi debu dan dingin.

RiwayatAlergi:

Pasien memiliki alergi dingin dan debu.

Riwayat Kebiasaan:

 Ibu pasien mengatakan pasien sering ngorok jika sedang tidur.dan mempunyai
kebiasaan mengkucek hidung karena gatal

Riwayat pengobatan:

 Pasien sudah berobat ke Poli klinik THT sebanyak 3 kali

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

 Keadaanumum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Composmentis
 Tanda – tanda vital:
TD = -mmHg

RR = 18x/mnt

HR = 96x/mnt

S = Afebris
Kepala : Normochepal

Mata : Sklera ikterik-/-, Konjungtiva anemis-/-

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax : simetris, retraksi- /- ,massa-/-

Abdomen : supel, massa(-)

Ekstremitas : deformitas(-), oedem(-)

STATUS THT

Telinga kanan Telinga kiri

- normotia - normotia

- helix sign (-) Aurikula - helix sign (-)

- tragus sign (-) - tragus sign (-)

- lapang (-) - lapang (-)

- edema (-) - edema (-)

- hiperemis (-) - hiperemis (-)

- serumen (-) - serumen (-)

CAE
- massa (-) - massa (-)

- jaringan granulasi (-) - jaringan granulasi (-)

- bleeding (-) - bleeding (-)

- corpus alienum (-) - corpus alienum (-)

- retraksi (-) - intak (-)

- Refleks cahaya (-) - Refleks cahaya (-)

Membran
- Perforasi (-) - Perforasi (-)
Tympani
- Hiperemis(-) - Hiperemis(-)

- bulging (-) - bulging (-)

Hidung

Pemeriksaan hidung luar

Inspeksi :

Pembengkakan pada wajah (-)

Pembengkakan bagian atas orbita(-)

Palpasi:

Krepitasi tulang hidung (-)

Nyeri tekan hidung (-)

Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung ( - )

pipi (+/+) dahi ( -)

Rinoskopi anterior

Cavum nasi:lapang, secret +/+ ,

Mukosa :Hiperemis+/+, mukosa udem -/-, warna livide +/+, polip (-/-), bleeding (-/-)

Concha : hipertrofi (+/+)

Septum : deviasi septum nasi (-)

Pharynx

Nasofaring : post nasal drip (+)

Mukosafaring : hiperemis( -), sekret (- ), granulasi ( -)

Uvula : Simetris

Tonsil : hiperemis (+), T2/T2

Kripta melebar -/-, detritus -/-

Gigi geligi : Karies +/+

Larynx
Tidak dilakukakn

Leher

Trakhea : Simetris

Tiroid : Pembesaran tiroid -/-

KGB : Pembesaran KGB -/-

Resume

Anak uisa 8 Tahun datang ke poliklinik THT dengan keluhan pilek dan hidung
tersumbat yang sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu disertai keluarnya sekret purulen
dari hidung. Hidung tersumbat dirasakan pada kedua hidung, pilek terutama pada pagi dan
malam hari, dan mimisan sebanyak 2 kali satu minggu terakhir. Keluhan disertai nyeri
menelan dirasakan terutama saat menelan makanan, nafsu makan jadi berkurang, keluhan
disertai perasaan tidak enak di tenggorokan. Sebelumnya pasien juga mengeluh demam
yang hilang timbul, bersamaan dengan batuk dan pilek. Ibu pasien mengatakan pasien
ngorok saat tidur. Pasien memiliki riwayat asma
Pada hasil pemeriksaan rhinosopi anterior didapatkan mukosa hiperemis, sekret
(+)Purulen, konka hipertropi, terdapat karies gigi, dan terdapat sekret pada kedua hidung,
dan hiperemis pada tonsil.
DiagnosisKerja

Sinusitis Maksilaris

Pengobatan

 Nonmedikamentosa :
Edukasi kepada pasien

- Banyak istirahat
- Banyak minum
- Menjaga higiene mulut
- Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, pedas, dan lainnya
yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu pula dengan minuman dingin
- Sebisa mungkin hindari faktor iritan dan pencetus alergi (debu, tempat
dingin)
 - Selalu menggunakan masker saat keluar rumah.

 Medikamentosa

- Antibiotik selama 2 minggu

- Dekongestan
- Analgetik
- Fisioterapi (Pemanasan /Diatermi)

Prognosis

 Ad vitam :adbonam
 Ad fungsionam :adbonam
 Ad sanantionam :adbonam
Nama dan tanda tangan pembimbing Nama dan tanda tangan dokter muda

(Dr.Hj. FitriahShebubakar, Sp.THT) (Rahayu Mustafa)