KOP PERUSAHAAN

Nomor : Semarang, ............................... 2015

Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Pengeboran Yth. Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala Dinas ESDM
Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Untuk & atas nama : ..........................................................................................................................
Alamat
Jalan/Desa *) : ..........................................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................................
- Kab/Kota *) : ..........................................................................................................................
Lokasi Sumur
- Desa/Kel *) : .........................................................................................................................
- Kecamatan : .........................................................................................................................
- Kab/Kota *) : .........................................................................................................................

Dengan ini mengajukan izin pemboran air tanah sebagai berikut :

1. Sumur bor / pasak *) yang ke : ........ (..........................)
2. Debit pengambilan sebanyak : ....................... m³/hari
3. Peruntukan air : .......................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :

a. Surat permohonan. Ada Tidak Ada

b. Fotocopy KTP pemohon/direktur perusahaan. Ada Tidak Ada
c. NPWP. Ada Tidak Ada
d. Peta topografi dan situasi yang menunjukkan lokasi titik sumur yang Ada Tidak Ada
berkoordinat.
e. Akte perusahaan. Ada Tidak Ada
f. Izin Lingkungan/Izin Gangguan/AMDAL/UPL/UKL/SPPL. Ada Tidak Ada
g. Izin Lokasi/IMB. Ada Tidak Ada
h. Informasi Rencana Pemboran. Ada Tidak Ada
i. Sertifikasi juru bor dan instalasi mesin bor. Ada Tidak Ada
j. Surat Pernyataan Kesanggupan Memasang Meter Air dan pipa Ada Tidak Ada
piezometer.
k. Rekomendasi dari Bupati/Walikota (Sosial, Ekonomi, Lingkungan) **) Ada Tidak Ada

Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

( .........................................)

TEMBUSAN :
1. Bupati/Walikota ..................................

*) Coret yang tidak perlu

**) Dipenuhi oleh Dinas ESDM