BAB III

KERANGKA KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal pengkajian : untuk mengetahui tanggal pemeriksaan saat ini dan untuk
menentukan jadwal pemeriksaan berikutnya.
Waktu pengkajian : untuk mengetahui waktu pemeriksaan
Tempat : untuk mengetahui tempat pemeriksaan
Rekam Medik : untuk memastikan data tidak tertukar

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian.informasi tersebut tidak dapat ditentukan
oleh tenaga kesehatan secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau
komunikasi.
1. Biodata
Nama Klien : untuk mengetahui identitas klien, jika klien pengunjung
lama, dapat memudahkan petugas untuk mencari rekam
medik yang terdahulu.
Nama Suami : untuk mengetahui yang bertanggung jawab dan
pemberian persetujuan dalam setiap tindakan.
Umur : untuk mengetahui usia klien saat ini. Usia ≤ 20 tahun
dan ≥ 35 tahun dalam kehamilan tergolong resiko tinggi
yang harus diwaspadai resiko kehamilannya.
Agama : untuk mengetahui gambaran dan spiritual klien saat ini
sehingga memudahkan dalam pemberian bimbingan
keagamaan.
Pendidikan : untuk mengetahui pendidikan yang pernah dilalui oleh
klien sehingga dapat menyesuaikan pemberian
informasi maupun edukasi tentang hasil pemeriksaan.

29
 Pekerjaan : untuk mengetahui aktivitas yang dilakukan sehari-hari
oleh klien sehingga dapat memberi informasi agar
terhindar dari factor terjadinya keguguran.
Suku/Bangsa : untuk mengetahui suku, adat, daerah, budaya serta
kebiasaan yang dilakukan dalam kesehariannya yang
bersangkutan dengan kehamilan sehingga memudahkan
terjadinya komunikasi.
Alamat : untuk mengetahui letak lingkungan tempat tinggal klien
apakah dekat atau jauh dari pelayanan kesehatan
khususnya dalam pemeriksaan kehamilan dan nifas.
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan klien berkunjung ke layanan kesehatan.
3. Keluhan Utama
Untuk mengenal tanda dan gejala yang paling mengganggu klien selama
kehamilan ini.
4. Riwayat Pernikahan
Untuk mengetahui klien menikah berapa kali (pernikahan beberapa kali
dengan klien yang berbeda berisiko mengalami gangguan reproduksi),
lama pernikahan klien dan usia klien pertama kali menikah (usia menikah
<20 tahun atau >35 tahun berisiko mengalami gangguan pada masa
kehamilannya).
5. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
 Menarche : untuk mengetahui usia pertama kali klien
mengalami menstruasi.
 HPHT : untuk mengetahui haid terakhir klien sehingga
dapat digunakan untuk memperkirakan usia
kehamilan dan taksiran persalinan
 Siklus menstruasi : untuk mengetahui siklus menstruasi yang dialami
klien apakah siklusnya teratur atau tidak dan

30
 berapa hari siklus menstruasi klien. Normal 25-38
hari (±28 hari).
 Lama menstruasi : untuk mengetahui lamanya menstruasi klien,
perkiraan jumlah perdarahan yang dialami klien
(dihitung melalui jumlah pembalut yang digunakan
klien dalam 1 hari ketika menstruasi),
mengidentifikasi apakah ada kelainan lamanya
menstruasi pada klien atau tidak. Normal 3-8 hari
 Keluhan terkait menstruasi: untuk mengetahui adakah keluhan yang
dirasakan klien terkait menstruasi misalnya adakah
nyeri haid, adakah fluor albus (keputihan) yang
berlebihan dan lain-lain.
b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Untuk mengetahui adanya penyulit pada kehamilan, persalinan atau
nifas yang lalu. Riwayat obstetri yang buruk sebelumnya merupakan
faktor risiko terhadap kehamilan sekarang misalnya prosedur medis
atau bedah sebelumnya.
c) Riwayat Kontrasepsi
Untuk mengetahui apakah klien pernah mengikuti program KB, berapa
lama dan adakah keluhan selama menggunakan metode KB ataukah
klien pernah mengganti KB.
6. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Klien
Untuk mengetahui apakah klien pernah mengalami penyakit menurun
seperti asma, jantung, darah tinggi, diabetus mellitus, maupun penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, atau penyakit lain yang dapat
berpengaruh terhadap kehamilan klien. Atau untuk mengetahui apakah
klien mempunyai alergi obat atau tidak.
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga baik pihak suami
maupun istri yang pernah mengalami penyakit menurun seperti asma,

31
 jantung, darah tinggi, diabetus mellitus, maupun penyakit menular
seperti TBC, hepatitis, atau penyakit lain yang dapat berpengaruh
terhadap kehamilan klien. Atau dari anggota keluarga ada riwayat
mempunyai anak kembar.
7. Riwayat Sosial dan Budaya
 Respon pasien dan keluarga terhadap kondisi kesehatan klien saat ini.
 Pengaruh budaya terhadap penatalaksanaan gejala gangguan
kesehatan reproduksi misalnya penggunaan ramuan tradisional.
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi dan cairan
Untuk mengetahui apakah kebutuhan nutrisi terpenuhi selama masa
kehamilan sekarang yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang
janin dalam kandungan.
Makan: kualitas dan kuantitas makanan, normalnya 3x/hari dengan
jenis umumnya (nasi, sayur, lauk pauk, buah)
Minum: normalnya sekitar 8 gelas/hari (teh, susu, air putih).
b. Pola istirahat
Bidan perlu menggali informasi mengenai kebiasaan istirahat pada
klien supaya bidan mengetahui hambatan yang mungkin muncul yang
dapat mengganggu kehamilan saat ini.
Tidur siang normalnya 1 – 2 jam/hari.
Tidur malam normalnya 6-8 jam/hari.
Kualitas tidur nyenyak dan tidak terganggu.
c. Pola aktifitas
Aktifitas klien bekerja dengan beban kerja tinggi/kegiatan fisik yang
memberatkan klien yang dapat mempengaruhi kehamilan.
d. Pola eliminasi
Untuk mengetahui apakah ada perubahan BAB dan BAK sebelum dan
setelah klien mengalami gejala gangguan reproduksi.
BAK: normalnya 6 – 8x/hari, jernih, bau khas.

32
 BAB: normalnya kurang lebih 1x/hari, konsistensi lembek, warna
kuning.
e. Pola personal hygiene
Mengetahui tingkat kebersihan klien dan beberapa kebiasaan yang
dilakukan dalam perawatan kebersihan diri yang dapat mempengaruhi
terjadinya gangguan reproduksi, antara lain yaitu:
 Mandi : normalnya 2 kali dalam satu hari
 Keramas : Klien harus tetap keramas sewaktu rambut kotor
karena bagian kepala yang kotor merupakan tempat yang mudah
terkena infeksi
 Ganti baju dan celana dalam : ganti baju minimal sekali dalam
sehari, sedangkan celana dalam minimal dua kali.
 Kebersihan kuku : kuku klien harus selalu dalam keadaan
pendek dan bersih. Kuku selain sebagai sarang kuman, sumber
infeksi, juga dapat menyebabkan trauma pada kulit bayi jika
terlalu panjang
 Ganti pembalut saat menstruasi : ganti pembalut saat menstruasi
umumnya dalam selang waktu setiap 4 jam sekali.
f. Pola hubungan seksual
Mengetahui pola hubungan seksual klien dengan suami selama
kehamilan dan mengetahui waktu terakhir ibu melakukan hubungan
seksual dengan suami (mengetahui pengaruh prostaglandin terhadap
kontraksi uterus).
g. Pola kebiasaan
Untuk mengetahui apakah klien merokok, mengkonsumsi alkohol,
jamu dan narkoba. Serta mengetahui apakah klien memelihara hewan
peliharaan dan tidak memiliki tradisi tertentu atau dipijat.
B. Data Obyektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperolah melalui pengamatan pancaindera (senses),
yaitu 2S (sight, smell) dan HT (hearing, touch atau taste) selama

33
 pemeriksaan fisik. Contoh data objektif adalah frekuensi pernafasan,
tekanan darah, edema dan berat badan.
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah, cukup, baik
Kesadaran : composmentis, apatis, konfusi
Postur : untuk mengetahui postur tubuh klien apakah
lordosis,kifosis atau skoliosis yang dapat
mempengaruhi kehamilan dan persiapan
persalinan
Tekanan darah : normalnya sistole 100-120mmHg, diastole 60-
80mmHg
Suhu : normalnya 36,5 – 37,50C , ¿ 380C dianggap

tidak normal dan ada tanda infeksi.

Nadi : 60 – 100x/menit.
Pernafasan : 16 – 24x/menit.
Berat badan : kenaikan berat badan normal selama kehamilan
10-12 kg. Evaluasi kenaikan berat badan selama
kehamilan, evaluasi jika ada tanda penurunan
berat badan misalnya karena anemia, hiperemesis
gravidarum dan sebagainya.
Tinggi badan : normalnya > 145 cm. Evaluasi terhadap BMI
(body mass index) terhadap kecukupan gizi
selama kehamilan, untuk persiapan perencanaan
persalinan normal atau seksio cesarea.
2. Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan klien
serta tingkat kenyamanan fisik klien. Informasi dari hasil pemeriksaan
fisik dan anamnesis diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan
diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang
paling sesuai dengan kondisi klien.

34
a. Kepala
Rambut : warna rambut, rontok/tidak, mudah dicabut/tidak,
kebersihan rambut dan kulit
Wajah : pucat/tidak, oedem palpebra dan pipi, terdapat kloasma
gravidarum atau tidak
Mata : simetris, konjungtiva merah muda / pucat, sklera putih atau
tidak, fungsi penglihatan masih baik/tidak
Mulut/gigi : kebersihan, caries, adakah stomatitis, adakah
epulis, bibir pucat/tidak
b. Leher
Adakah pembesaran kelenjar tiroid, adakah bendungan vena jugularis,
adakah pembesaran kelenjar limfe
c. Dada/payudara
Kesimetrisan kedua payudara, kebersihan kedua payudara, puting susu
menonjol atau tidak, adakah hiperpigmentasi pada kedua aerola
mamae. Palpasi : adakah kolostrum, adakah massa atau pembesaran
massa atau kelenjar limfe, adakah cairan/rabas yang keluar dari puting
d. Abdomen
Untuk mengetahui apakah terdapat luka bekas operasi SC, adakah
massa pada abdomen dan nyeri tekan.
e. Genitalia dan anus
Untuk mengetaui kebersihan, sekret yang keluar, adakah keputihan
patologis, adakah tanda-tanda ISK seperti keputihan berbau,
pembesaran kelenjar bartholini yang dapat mempengaruhi pemilihan
metode KB.
f. Ekstremitas
Mengetahui apakah simetris, adakah oedema pada ekstremitas atas
dan bawah (+/+), adakah varises, kuku jari dan akral apakah pucat,
refleks patella dapat (+/-)

35
II INTERPRETASI DATA DASAR
Interpretasi data subyektif dan data obyektif yang telah diperoleh,
mengidentifikasi masalah, kebutuhan, dan diagnosa berdasarkan interpretasi
yang benar atas data yang dikumpulkan. Diagnosa kebidanan ini dibuat sesuai
standard nomenklatur kebidanan.
Dx: P....Ab.... Akseptor aktif/baru .........
Ds: diperoleh dari keterangan dan keluhan yang disampaikan ibu secara
langsung
Do: diperoleh dari hasil pemeriksaan secara keseluruhan yang mengarah ke
diagnosa.
Masalah : yang menyertai diagnosa dan keadaan pasien.
Kebutuhan : kebutuhan yang diberikan sesuai masalah yang ada dan
tidak harus segera dilakukan.

III IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Identifikasi diagnosa atau masalah potensial dibuat setelah mengidentifikasi
diagnosa atau masalah kebidanan yang berdasarkan data ada kemungkinan
menimbulkan keadaan yang gawat. Langkah ini membutuhkan antisipasi dan
bila mungkin dilakukan pencegahan. Diagnosa potensial dan masalah
potensial yang mungkin terjadi pada ibu akseptor KB.

IV IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA, KOLABORASI, DAN

RUJUKAN
Pada tahap ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera, baik tindakan
konsultasi, kolaborasi dengan dokter atau rujukan berdasarkan kondisi klien.

V INTERVENSI
Pada langkah ini ditentukan oleh hasil kajian pada langkah sebelumnya.
Informasi atau data yang kurang dapat dilengkapi. Setiap rencana asuhan
harus disetujui oleh kedua belah pihak sehingga asuhan yang diberikan dapat
efektif karena sebagian dari asuhan akan dilaksanakan oleh klien.

36
Dx: P....Ab.... akseptor aktif/baru…..
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama beberapa menit
diharapkan bidan dapat membantu mengatasi masalah yang dialami klien
Kriteria
 Keadaan umum ibu baik
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : ± 120/80 mmHg, stabil
N : 60 – 100 kali/menit
S : 36,5 – 37,50C
RR : 16 – 24 kali/menit
 DJJ (+) 120-160 kali/menit
 Ibu memahami kondisinya dengan mampu menjelaskan apa yang terjadi
pada dirinya, dan kooperatif dengan penanganan yang diberikan oleh bidan
Intervensi
1) Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien.
R/ penjelasan yang baik membantu klien memahami kondisinya dan
mengerti tujuan setiap asuhan yang didapatkan.
2) Jelaskan tetang macam-macam kontrasepsi kepada klien dan jelaskan
pilihan metode kontrasepsi yang dapat digunakan sesuai dengan kondisi
klien saat ini.
R/ penjelasan macam-macam kontrasepsi dan penjelasan pilihan
metode kontrasepsi yang dapat digunakan oleh klien sesuai kondisinya
saat ini dapat membantu klien untuk mengambil keputusan KB yang
akan digunakan.
3) Berikan kesempatan kepada ibu untuk mengambil keputusan
penggunaan kontrasepsi serta jelaskan kembali efek samping atau
kerugian penggunaan KB yang akan digunakan
R/ penjelasan efek samping KB membantu ibu untuk memantapkan
atau memikirkan lagi pilihan kontrasepsinya, agar tidak khawatir dan
menuntut tenaga kesehatan jika sewaktu-waktu efek samping terjadi
pada pasien.

37
 4) Minta persetujuan informed consent kepada klien
R/ informed consent penting sebagai persetujuan tindakan medik
5) Lakukan persiapan alat dan pasien
R/ persiapan alat dan persiapan pasien memudahkan nakes dalam
memberikan asuhan
6) Lakukan tindakan penyuntikan
R/ penyuntikan dilakukan untuk memasukkan KB hormonal 3 bulan
(Depogeston 3 ml) pada 1/3 anterolateral antara SIAS dan Os. cocygeus
dengan sudut 900 (IM).
7) Dekontaminasi alat-alat yang telah digunakan
R/ prosedur pencegahan infeksi
8) Berikan penjelasan pasca penyuntikan
R/ menambah pengetahuan ibu mengenai KB suntik 3 bulan yang ibu
gunakan sekarang
9) Catat pada kartu KB dan jadwalkan kunjungan ulang.
R/ penjadwalan kunjungan ulang berguna untuk penyuntikan ulang KB
hormonal dan sebagai pengkajian keluhan-keluhan yang mungkin
dialami oleh klien dari penggunaan KB suntik 3 bulan

VI IMPLEMENTASI
Merupakan pelaksanaan dari rencana asuhan yang telah dibuat sebelumnya
secara menyeluruh dengan efisien dan aman.

VII EVALUASI
Langkah ini sebagai pengecekan apakah rencana asuhan tersebut efektif
dalam pelaksanaannya. Meliputi evaluasi tindakan yang dilakukan segera dan
evaluasi asuhan kebidanan yang meliputi catatan perkembangan.
Untuk pencatatan asuhan dapat diterapkan dalam bentuk SOAP.
S : Data Subyektif
Data ini diperoleh melalui anamnesa.
O : Data Obyektif

38
 Hasil pemeriksaan klien dan pemeriksaan pendukung lainnya.
A : Assessment
Interpretasi berdasarkan data yang terkumpul dibuat kesimpulan.
P : Penatalaksanaan
Merupakan tindakan dari diagnosa yang telah dibuat.

39