PORTOFOLIO

KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Pendidikan Profesi Bidan

DIsusun oleh :

Ega Kartika Sari

NIM. 190070500111009

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

JURUSAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
 2020

Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan
dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari fertilisasi hingga lahirnya bayi,
kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan
menurut kalender internasional. Dalam kehamilan selalu terjadi perubahan-perubahan dalam sistem
kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas fisiologik. Perubahan-perubahan tersebut
diakibatkan karena (hidremia) dalam kehamilan yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu
dan mencapai puncaknya antara 32 dan 36 minggu, karena uterus gravidus yang makin lama makin
besar mendorongdiafragma ke kiri, ke atas, dan ke depan, sehingga pembuluh-pembuluh darah besar
dekat jantung mengalami lekukan dan putaran. Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri dengan
perubahan-perubahan tersebut di atas uraian di atas mudah dapat dipahami bahwa penyakit jantung
menjadi lebih berat karena kehamilan, bahkan dapat terjadi dekompensasi kordis (Prawiohardjo,
2014).

Asosiasi Jantung Amerika (The American Heart Association/AHA) mengemukakan bahwa 56 %

penyebab kematian perempuan adalah penyakit kardiovaskular pada tahun 2012. Sementara di
Indonesia, berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2013, prevalensi perempuan yang menderita penyakit
jantung sebesar 0,5 % sementara lelaki hanya 0,4 % (Pusat Data dan Informasi Kementerian
Kesehatan RI, 2014). Pada masanya, wanita tersebut akan memasuki fase kehamilan. Pada saat
tersebut, terjadi perubahan fisiologis maupun anatomik di dalam tubuh seorang. Volume plasma darah
mengalami peningkatan hingga 40 % pada usia kehamilan 24 minggu (Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia, 2015). Stangl dan kawan-kawan melaporkan bahwa sebesar 12, 9 % ibu hamil
dengan penyakit jantung mengalami kejadian penyakit jantung selama kehamilannya. Sementara hasil
systematic review dari Drenthen dan kawan-kawan hanya sebesar 11 % (Drenthen,2007).

Salah satu instrumen yang dapat menjadi panduan evaluasi tersebut adalah penilaian risiko World
Health Organization (WHO) dengan kategori sebagai berikut : (Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi
Indonesia, 2015)

Kelas beresiko Risiko kehamilan berdasarkan kondisi medis

I Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal dan tanpa/peingkatan
ringan dalam morbiditas. Wanita ini tidak memiliki gejala gagal jantung
II Sedikit peningkatan risiko mortalitas metrnal atau peningkatan moderat dalam
morbiditas. Batasan ringan aktivitas fisik, wnaita ini tidak akan sesak saat
istirahat, namun jika melakukan aktivitas sehari-hari maka akan muncul gejala
palpitasi, sesak, kelelahan
III Peningkatan riisiko mortalitas maternal signifikan atau morbiditas berat.
 Konseling dengan ahli diperlukan. Jika diputuskan hamil, pengawasan
spesialis jantung dan kandungan secara intensif dibutuhkan selama kehamilan,
persalinan, dan nifas. Batasan berat aktivitas fisik, tidak sesak saat istirahat
namun, aktivitas ringan dari aktivitas sehari hari sudah memunculkan gejala
palpitasi,sesak,kelelahan
IV Riisiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas berat,
dikontraindikasikan hamil. Jika kehamilan terjadi, terminasi perlu
didiskusikan. Jika kehamilan berlanjut, dirawat seperti kelas III. Gangguan
berat, gejala gagal jantung meskipun dalam keadaan istirahat, jika melakukan
aktivitas maka gejala akan lebih berat

Oleh sebab itu, Proses manajemen kebidan merupakan proses pemecahan masalah. Proses ini
merupakan sebuah metode dengan pengorganisasian pemikiran dan tindakan-tindakan dengan urutan-
urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun tenega kesehatan. Proses ini
menguraikan bagaimana prilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan
hanya terdiri dari permikiran dan tindakan saja melainkan juga prilaku pada setiap langkah agar
pelayanan yang komprehensif dan aman dapat dicapai. Dengan demikian proses manejemen harus
mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengatahuan, hasil temuan
, dan penilaian yang terpisah-pisah menjadi kesatu satuan yang berfhokus pada manajemen klien
(verney,1997).

Proses manajemen menurut varney 1997 terdiri dari tujuh langakah yang berurutan dimana
setiap langkah disempurnakan secara periodic. Proses dimulai dengan mengumpulkan data dasar dan
berakhir evalusai. Ketujuh langkah –langkah tersebut membentuk sesuatu kerangka lengkap yang
dapat dan di aplikasikan dalam setuaisi apapun.

Langkah – langkah penerapan manajemen kebidan dilakukan secara kesenambungan, yaitu :

1. Mengumpulkan data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara lengkap
2. Mengidentifikasi masalah atau diagnose berdasarkan interpretasi yang benar dari data
tersebut.
3. Mengantisipasi masalah pontesial atau diagnose lainnya yang mungkin terjadi karena
masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi.
4. Mengevaluasi perlu nya intervensi segera oleh bidan atau dokter.
5. Mengembangkan rencana asuhan yang menyeluruh.
6. Mengembangkan rencana asuahan tersebut secara efisien dan aman.
7. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang telah diberikan. Langkah – langkah dalam
penatalaksanaan pada dasarnya jelas, akan tetapi dalam pembahasan singkat mengenai
langkah – langkah tersebut mungkin akan lebih memperjelas proses pemikiran dalam proses
klinis yang berorientasi pada langkah ini.

1. Pengkajian : pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data, mengelompokkan data

dan menganalisa data sehingga dapat di ketahui masalah dan keadaan klien.
a. Data Subyektif
Gejala sepertis esak nafas, orthopnea, edema pada ekstrimitas bawah,
kelelahan, tidak dapat melakukan aktifitas ringan atau ebrat patut dicari sejak pertama
kali ANC. Riwayat penyakit jantung pada keluarga, riwayat kematian mendadak juga
dapat menjadi oetunjuk yang mengarah ke penyakit jantung dalam kehamilan
( Silverside, 2018)
 Biodata : nama, umur, agama, suku, pendidikan, pekerjaan dan alamat dengan
tujuan mengidentifikasi klien
 Alasan kunjungan
 Keluhan utama : alasan utama dating. Kemungkinan yang ditemui pada
kehamilan dengan jantung adalah ibu mengatakan sulit bernafas dan merasakan
nyeri hebat pada daerah bagian kiri. Terdapat beberapa keluhan yang muncul
sesuai dengan klasifikasi WHO (Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia,
2015)
 Riwayat enstruasi : HPHT, siklus lamaa banaknya bau, warna dan apakah nyeri
waktu haid untuk menentukan taksiran persalian, usia kehamilan
 Riwayat obstetric yang lalu : Kehamilan yang lalu, kemungkinan klien pernah
mengalami sesak nafas, syanosis, kelainan nadi, oedame, jantung yang berdebar –
debar. Persalinan yang lalu, kemungkinan klien pernah mengalami kelahiran
premature, penyakit jantung berat pada wanita hamil bisa mempengaruhi
kematian perinatal dan lahir dengan apgar rendah. Nifas yang lalu, kemungkinan
klien mengalami infeksi.
 Riwayat kehamilan sekarang : Yang ditanyakan meliputi kemungkinan ibu
merasakan pergerakan janin, kemungkinan kapan merasakan gerakan janin
pertama kali, kemungkinan apakah ada pemeriksaan kehamilan pada tenaga
kesehatan, mendapatkan imunisasi TT dan tablet Fe, kemungkinan adanya tanda
dan gejala ibu mengidap penyakit jantung.
 Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu : kemungkinan klien pernah menderita penyakit
jantung congenital, jantung akibat demam reumatik, dan penyakit jantung
hipertensi dll.
 Riwayat kesehatan sekarang : kemungkinan klien sedang menderita penyakit
jantung congenital, jantung akibat demam reumatik, dan penyakit jantung
hipertensi dll.
b. Data obyektif

 Pemeriksaan keadaan umum : Secara teoritis kemungkinan di temukan

gambaran keadaan umum klien baik, yang mencakup kesedaran, tekanan
darah, nadi, nafas, suhu, tinggi badan, berat badan dan keadaan umum.
Pada keadaan kehamilan yang disertai penyakit jantung : keadaan umum
ibu kurang baik, sulit bernapas, tekanan darah menurun sedikit dan nadi
meningkat.
 Pemeriksaan fisik : kemungkinan yang dinilai ialah rambut, muka, mata,
hidung, telinga, mulut, apakah ada kelainan atau normal, dan payudara
apakah simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu menonjol atau tidak,
colostrum ada atau tidak, perut membesar sesuai dengan usia kehamilan
dan apakah ada luka operasi atau tidak, dan pada genetalia bersih,ada
varises atau tidak, anus ada haemoroid atau tidak, dan pada ekstremitas
atas dan bawah ada kelainan.

Pada pemeriksaan auskultasi ini jantung, adanya gejala murmur patut

meningkatkan kewaspadaan tenaga kesehatan akan adanya penyakit
jantung, dan konsultasi lebih lanjut dengan dokter spesialis jantung perlu
dilakukan. Auskultasi harus diekrjakan minimal pada 4 situs yang
menunjukkan suara katup mitral-trikuspidal- dan aorta pulmonal
( Silverside, 2018). Kegiatan ANC pada ibu hamil dengan penyakit
jantung harus meliputi pemeriksaan jantung melalui echocardiography,
MRI, dan lain sebagainya. Di samping itu, pemantauan juga perlu
dilakukan terhadap pertambahan berat badan, anemia, dan saturasi oksigen
(Piere, 2011). Pemeriksaan jantung, fetal ultrasound, dan fetal
echocardiography harus dilakukan saat kehamilan. Sebesar 91 % bayi
dengan ibu yang berpenyakit jantung dan melakukan pemeriksaan tersebut
memiliki keadaan sehat saat dilahirkan (Avila, 2003).
  Palpasi : Dengan menggunakan cara Leopold kemungkinan yang
ditemukan ialah

- Leopold I : tinggi fundus uteri dalam cm, pada fundus kemungkinan

teraba bagian kepala, bokong atau lainnya.

- Leopold II : pada dinding perut sebelah kiri atau kanan kemungkinan

teraba punggung, anggota gerak atau bokong atau kepala.

- Leopold III : Pada bagian terbawah kemungkinan sudah masuk PAP

atau belum.

- Leopold IV : kemungkinan seberapa jauh bagian janin dalam masuk

PAP.

 TFU : kemungkinan pembesaran uterus ibu normal / tidak sesuai dengan

usia kehamilan.Dengan dasar : kehamilan disertai penyakit jantung

 Pemeriksaan tafsiran berat janin ( TBBJ ) Kemungkinan berat badan janin

dengan rumus : ( TFU dalam cm – 13 ) 155. Kemungkinan berat badan
janin lahir dengan BBLR. Dengan dasar :peningkatan denyut jantung pada
ibu hamil dan semakin lama jantung akan mengelami kelelahan. Akhirnya
pengiriman oksigen yang diterima janin semakin lama akan berkurang.
Janin mengelami gangguan pertumbuhan serta kekurangan oksigen.

c. Pemeriksaan penunjang :

a. Pemeriksaan laboratorium
 Darah : Hb dan golongan darah dll.

Urine : kemungkinan ditemui protein urin, aceton dan kadar esteriol.

b. USG : Kemungkinan keadaan janin hidup, intra uteri, cairan amnion normal

c. Pemeriksaan EKG :Kemungkinan ditemui kelainan irama, infark, iskemia,

penyakit pericardium dan adanya kardiomgali.

d. Pemeriksaan ekokardiografi : Kemungkinan ditemui kelainan anatomi dan

fungsi pericardium, Katup dan bilik.

Pemeriksaan lain yang bisa dikerjakan utntuk menegakkan diagnosis

penyakit jantung dalam kehamilan adalah dengan electrodiography,
echocardiography, tes latihan, foto thoraks, MRI dan CT scan (Silverside, 2018)

2. Interpretasi Data : Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap
masalah atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi data yang
benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah di
kumpulkan di interpretasikan sehingga di temukan masalah atau diagnosa yang
spesifik.

Kata masalah dan diagnosa keduanya digunakan karena beberapa masalah tiak
dapat di selesaikan seperti diagnosa membutuhkan penangananan yang dituangkan
dalam sebuah rencana asuhan terhadap klien. Masalah ini sering menyertai
diagnosa. Diagnosa yang di tegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan
harus memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.

 Kebutuhan

- Dukungan psikologis

- KIE ibu tentang tanda tanda Penyakit Jantung

 - KIE pola hidup sehat hindari merokok, alcohol dan sejenis lainnya
dapat menyebabkan payah jantung.

- KIE diet Nutrisi seimbang

- Memberikan informasi Mengenai Kunjungan Ulang

- Melakukan rujukan

Saat kehamilan datang, kelainan kardiovaskular pada wanita hamil

sangat sukar diketahui karena gejala penyakit jantung seperti kelelahan,
dispneau, ortopnea, edema tungkai, dan nyeri dada juga terjadi pada
wanita normal. Oleh karena itu, wanita dengan penyakit jantung wajib
melakukan pemeriksaan kehamilan atau antenatal care (ANC). Wanita
dengan risiko ringan dan moderate (kelasrisiko I dan II) dapat melakukan
ANC setidaknya satu kali selama trimester pertama. Sementara wanita
dengan kelas risiko III dan IV harus melakukan kunjungan antenatal setiap
bulan selama kehamilannya. Saat memasuki trimester ketiga (32 -34
minggu), wanita hamil perlu melakukan konsultasi dengan beragam dokter
spesialis (penyakit dalam, kandungan, dan jantung) untuk merencanakan
persalinan. Perencanaan tersebut meliputi penolong persalinan, jenis
persalinan, dan obat-obat yang diperlukan saat terjadi komplikasi
persalinan. (Piere, 2011).

3. Identifikasi Diagnosa/Masalah potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnose petonsial lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnose yang sudah diidentifikasi. Langkah
ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil
mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnose maslah
potensial ini benar-benar terjadi. Kemungkinan diagnose atau masalah potensial
yang timbul pada janin : janin lahir prematuritas, BBLR, dismaturitis, lahir dengan
apgar rendah dan kematian janin dalam lahir. Akibat penyakit jantung dalam
 kehamilan, terjadi peningkatan denyut jantung pada ibu hamil dan semakin lama
jantung akan mengelami kelelahan. Akhirnya pengiriman oksigen yang diterima
janin semakin lama akan berkurang. Janin mengelami gangguan pertumbuhan
serta kekurangan oksigen.

4. Identifikasi penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau
untuk dikonsulkan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain
yang sesuai dengan kondisi klien.

 Melakukan pemasangan inhalasi O2 atau stabilisasi pasien

 Melakukan kolaborasi dengan spesialis

 Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap untuk

penanganan penyakit

5. Rencana Asuhan : Suatu rencana asuhan harus di setujui oleh kedua belah pihak
bidan maupun klien agar perencanaan dapat dilakukan dengan efektif. Semua
keputusan harus bersifat rasional dan valid berdasarkan teori serta asumsi yang
berlaku tentang apa yang akan dan tidak dilakukan.

6. Penatalaksanaan : Pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh yang telah

diuraikan pada langkah kelima dilakukan secara efesian dan aman. Perencanaan
ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan dan sebagian oleh klien, atau anggota
kesehatan lainya. Jika bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap melakukan sendiri,
bidan tetap memiliki tanggung jawab sendiri dalam menjalani tugasnya. Bila
bidan berkolaborasi dengan tenaga kesehatan seperti dokter untuk menangani
klien yang mengalami komplikasi maka keterlibatan bidan dalam manejemen
asuhan bagi klien adalah tetap tanggung jawab terhadap tugasnya untuk
melaksanakan rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen
 yang efesien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dari
asuhan klien.

7. Evaluasi : Asuhan menajemen kebidanan dilakukan secara kontiniu sehingga

perlu dievaluasi setiap tindakan yang telah diberikan agar lebih efektif
kemungkinan hasil evaluasi yang ditemukan

Pada penderita kelas I dan terbanyak penderita kelas II dapat meneruskan

kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan per vaginam. Selama kehamilan,
persalinan dan nifas penderita harus dalam pengawasan yang ketat. Penderita
harus tidur malam cukup sekurang-kurangnya 8-10 jam, istirahat baring, diit
rendah garam dan tinggi protein, pembatasan masuknya cairan, dan sebaiknya
penderita dirawat 1 minggu sebelum perkiraan lahir. Penderita dalam kelas III dan
IV tidak boleh hamil karena bahaya terlampau besar. Apabila penderita hamil,
maka pada kehamilan kurang dari 12 minggu, abortus terapeutik perlu
dipertimbangkan. Pada kehamilan yang berjalan terus, untuk mencegah timbulnya
dekompensasi, sebaiknya penderita harus berbaring terus selama kehamilan dan
nifas. Laktasi dilarang bagi penderita dalam kelas III dan IV. Tata laksana atau
manajemen kehamilan pada perempuan dengan penyakit jantung adalah upaya
tim. Yang terbaik adalah pelaksanaan antenataldengan kerja sama yang baik
antara spesialis obstetri, kardiologis, nutrisionis. Manajemen persalinan baik
normal maupun seksio sesarea dalam anestesi regional ataupun umum merupakan
keadaan yang membahayakan baik bagi ibu hamil dengan penyakit jantung
maupun bagi janinnya. Idealnya penilaian penyakit jantung dalam kehamilan
dilaksanakan sebelum terjadi konsepsi dan harus mencakup pemeriksaan
kardiologi lengkap, termasuk ekokardiografi (Prawirohardjo, 2008).

Berdasarkan UU no 4 tahun 2019:

Pasal 49 huruf e menyatakan jika bidan memiliki kewenangan untuk melakukan

pertolongan pertama kegawatdaruratan untuk stabilisasi ibu sebelum melakukan
rujukan (seperti : pasang infus, pemebeian uterotonika dan oksigen)
 Pasal 1 ayat 2 yaitu Pelayanan Kebidanan adalah suatu bentuk pelayanan
profesional yang merupakan bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh bidan secara mandiri, kolaborasi, dan/atau rujukan

Sehingga dalam pasien kehamilan dengan penyakit jantung ini, bidan memiliki
kewenangan untuk melakuakan stabilisasi pasien dan melakukan rujukan. Dalam
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia tahun 2015, Peningkatan riisiko mortalitas
maternal signifikan atau morbiditas berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jika diputuskan
hamil, pengawasan spesialis jantung dan kandungan secara intensif dibutuhkan selama
kehamilan.

Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/ Menkes/Per/X/2010

tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan dimiliki bidan di atas, bidan tidak
diberikan wewenang untuk menangani kehamilan patologi khususnya kehamilan
patologi dengan penyakit jantung. Bidan berkewenangan melakukan penanganan
kegawatdaruratan , dilanjutkan dengan perujukan, penyuluhan dan konseling.
Berdasarkan kewenangan dan ruang lingkup bidan menurut Peraturan Menteri
Kesehatan (Permenkes) Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 mengenai kehamilan
patologi khususnya kehamilan patologi dengan penyakit jantung bidan dapat
berkolaborasi dengan dokter kardiologis, nutrisionis untuk penanganan kehamilan
patologi khususnya kehamilan patologi dengan penyakit jantung

Berdasarkan hasil penelitian dari asa tahun 2020, didapatkan hasil bahwa
setiap ibu hamil yang memiliki penyakit jantung, harus diberikan penjelasan terkait
resiko ibu dan janin yang tinggi untuk mendukung perlunya perawatan intensif dari
spesialis diantaranya dokter kandungan, ahli jantung dan staf mendukung terkait
penyakit kardiovaskular pada kehamilan. Staf medis juga harus saling mendukung
untuk meningkatkan kesadaran diantara wanita yang memiliki penyakit jantung
terkait resiko kehamilan sehingga diperlukan konseling dan perawatan prenatal dan
prakonsepsi yang tepat.

 Alur rujukan
Sarana Pelayanan Kesehatan membuat daftar ibu-ibu hamil dengan kasus
kehamilan yang termasuk Ibu Hamil Kelompok A (Ibu-ibu yang mengalami masalah
 dalam kehamilan saat pemeriksaan kehamilan (ANC) dan di prediksi akan
mempunyai masalah dalam persalinan yang perlu dirujuk secara terencana).

1. Menentukan kegawatdaruratan penderita

 Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga
kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat
menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai wewenang dan
tanggung jawabnya.

2. Menentukan tempat rujukan

Prinsipnya dalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat
termasyk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak emngabaikan kesediaan dan
kemampuan penderita
3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga
Siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil
penilaian yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas rujukan
4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju
5. Persiapan penderita (BAKSOKU)
6. Pengiriman penderita
7. Tindak lanjut penderita
8. Rujukan terhadap kelainan ginekologi

DAFTAR PUSTAKA
Avila, W. S. et al., 2003. Pregnancy in Patients with Heart Disease : Experinece With 1.000 Cases.
Clinical Cardiology, Volume 26, pp. 135-142.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2015. Tatalaksana Kehamilan Dengan Penyakit
Jantung. Malang: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

Pieper, 2011. Pre-pregnancy Risk Assessment And Counselling Of The Cardiac Patient. Neth Heart
Journal, Volume 19, pp. 477-481.

Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Situasi Kesehatan
Jantung, Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Silverside CK, Grewal J, Mason J, et al. 2018. Pregnancy outcomes in women with heart disease : the
carpreg II study journal of the American college of cardiology. Vol 71 issue 21 may 2018