Alamat Lembaga : Jl. Batu 14/IV Kel. Ganjarasri Kec. Metro Barat Kota Metro
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi yang diajukan 2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.