Subjektif (S) adalah riwayat medis pasien dan hasil temuan subjektif berdasarkan keluhan atau

laporan medis dari pasien tersebut. Pemeriksaan subyektif setidaknya ada 7 hal yang harus
dimuat yakni identitas pasien, keluhan utama, present illnes, riwayat medik, riwayat dental,
riwayat keluarga dan Riwayat kebiasaan buruk.
Contoh : pasien datang dengan keluhan nyeri tajam dan spontan (keluhan utama)
 Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama
karena memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan
mempersempit perkiraan/potensi cedera pasien.
 Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa
dijawab dengan “ya” atau “tidak”.

Objektif (O) adalah bagian yang berisi hasil pemeriksaan objektif, seperti pemeriksaan intraoral
dan pemeriksaan ekstraoral terhadap pasien.

a. Pemeriksaan ekstra oral

1.      Pemeriksaan Limfonoid
2.      Pemeriksaan otot mastikasi
3.      Pemeriksan temporo mandibullar joint (TMJ)
4. Bentuk kepala, wajah, kesimetrisan wajah, warna kulit dll

b.      Pemeriksaan Intra oral

1.      Bentuk bibir                                                    5. Palatum (keras dan lunak)
2.      Mukosa labial                                                  6. Ginggiva
3.      Mukosa bukal                                                  7. Gigi Geligi
4.      Dasar mulut an bagian ventral lidah                8. Frenulum

Pemeriksaan obyektif gigi dapat dilakukan dengan pemeriksaan beberapa cara antara lain sebagai
berikut:
1.      Inspeksi                                               5. Tes mobilitas
2.      Sondasi                                                6. Tes termal/suhu
3.      Perkusi                                                 
4.      Palpasi                                                 

Contoh : hasil pemeriksaan intraoral pasien, ditemukan gigi 46 pasien terdapat caries profunda
dan gigi masih vital
  Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak
dan keras, pemeriksaan neurologis, dsb.), masukkan pula hasilnya ke dalam
catatan Anda.
 Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan
diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda akan menemukan apakah
masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya..
Assesment (A) /Diagnosis adalah cara menentukan jenis penyakit berdasarkan gejala (simptom)
dan tanda (sign) yang ada. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa
mencantumkan beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu/diagnosis sementara.
Contoh : pasien di diagnosis dengan pulpitis irreversible
 Pada bagian “assement”, Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis
yang dilakukan pasien seperti radiologi intraoral (tehnik periapikal, tehnik bite
wing, tehnik oklusal) dan radiologi ekstraoral (panoramik, oblique lateral dll),
tes darah, dan rekomendasi untuk berobat di dokter spesialis lain.
 Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut,
atau memiliki potensi berulang.
Planning (P) atau rencana perawatan. Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan
ditempuh pasien. Cantumkan perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses
perawatan, jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Dapat pula dituliskan
rencana pengobatan jangka panjang dan edukasi dental health untuk pasien.
Contoh : pada gigi bersangkutan akan dilakukan ekstraksi atau perawatan endodonti
 Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk
pasien) hingga penyakit pasien sembuh.