TUGAS KELOMPOK

KEPERAWATAN JIWA

Dosen Pengajar :

Sulastri, M.Kep., Sp.Jiwa

Disusun Oleh :

KELOMPOK VIII

1. Auliyah Nabiilah (1914401069)

2. Annisa Azzahra Putri (1914401068)

3. Anggun Citra Ningsih (1914401076)

4. Umi Nafi’ah (1914401063)

5. Farhan Taufiq Ismail (1914401078)

6. Dicky Wahyu Muhtarom (1914401086)

DIPLOMA III KEPERAWATAN TAJUNG KARANG

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

Identitas Petugas

Tanggal Pengisian:

22/07/2020

Nama Relawan/Petugas:

Farhan Taufiq Ismail

Apakah saudara bersedia mengukur kondisi kesehatan jiwa anda dengn menggunakan SRQ
ini:

Ya.

Data Demografi

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Apakah Anda Pekerja Migran:

Posisi sekarang :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :

Kecamatan :

Kabupaten :
Skrining Kesehatan Fisik dan Jiwa

KONDISI KESEHATAN FISIK

1. Apakah anda merasakan gejala dibawah ini?

A. Demam

B. Batuk

C. Pilek

D. Sakit tenggorokan

E. Kesulitan bernafas yang parah (bernafas dengan sangat cepat atau berbicara
dalam satu kata)
F. Pneumonia ringan-berat
G. Memiliki penyakit kronis seperti Diabetes Melitus, Penyakit Jantung,
Hipertensi, Penyakit Paru, Asma
H. Tidak memiliki gejala diatas √
Yang lain :

2. Apakah muncul gejala demam/batuk/pilek/sesak/lemas/sakit tenggorakan Setelah 14 hari

dari Luar Negri atau wilayah/kota terjangkit COVID-19? *

A. Ya
B. Tidak √

3. Apakah anda memberikan perawatan atau melakukan kontak erat dalam jarak radius 1
meter dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau yang telah terkonfirmasi)
saat mereka sakit demam, batuk, pilek,sesak, lemas dan sakit tenggorokan?  *

A. Ya
B. Tidak √

4. Apakah anda sudah pernah melakukan rapid test COVID-19?

A. Ya
B. Tidak √
5. Apakah anda sudah pernah melakukan test PCR?

A. Tidak Pernah √
B. Iya, sudah 1 X hasil negatif
C. Iya, sudah 1 X hasil positif
D. Iya, sudah 2 X (hasil pertama positif, hasil kedua negatif)
E. Iya, sudah 2 X (hasil pertama positif, hasil kedua positif)