Peer Review 2018

LAMPIRAN 1
FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :
Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Kode Clinical Pathway di Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan Unspecified abortion, O03.9 707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplit complete, without - ………………………………………. - ……………………………………….
complication
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
food - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
1
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
3 Anemia defisiensi Iron deficiency anaemia D50 693 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
besi pada - ………………………………………. - ……………………………………….
kehamilan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
2
5 Asma Bronkial Asthma J45 431

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
8 Benda asing di Foreign body in nostril T17.1 481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hidung - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3
8 Benda asing di Foreign body in nostril T17.1 481
hidung Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9 Benda asing di Foreign body on external T15.9 209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
konjungtiva eye, part unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
4
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, J20.9 427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
13 Cutaneus larva Hookworm disease, B76.9 610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
migran unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
5
13 Cutaneus larva Hookworm disease, B76.9 610
migran unspecified

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
14 Demam dengue, Dengue haemorrhagic A91 79 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
DHF fever - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
16 Dermatitis atopik Atopic dermatitis L20 555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(kecuali - ………………………………………. - ……………………………………….
recalcitrant)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
6
16 Dermatitis atopik Atopic dermatitis L20 555
(kecuali Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. recalcitrant)
Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
17 Dermatitis kontak Irritant contact dermatitis L24 571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
iritan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
18 Dermatitis Other atopic dermatitis L20.8 561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
numularis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
7
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
8
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537
capitis

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
10
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
28 Diabetes melitus Diabetes insulin T89 Ada di PMK no.5 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tipe 1 dependent tahun 2014 hal. - ………………………………………. - ……………………………………….
423
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
29 Diabetes melitus Non-insulin-dependent E11 635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tipe 2 diabetes mellitus - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
11
29 Diabetes melitus Non-insulin-dependent E11 635
tipe 2 diabetes mellitus

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
30 Disentri basiler dan Acute amoebic dysentery A06.0 144 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
amuba - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
12
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
33 Exanthematous Generalized skin eruption L27.0 604 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
drug eruption due to drugs and - ………………………………………. - ……………………………………….
medicament
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
13
35 Filariasis Filariasis B74 42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
36 Furunkel pada Abscess, furuncle and J34.0 485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hidung carbuncle of nose - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
14
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
38 Gastroenteritis Diarrhoea and A09 133 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(termasuk kolera, gastroenteritis of - ………………………………………. - ……………………………………….
giardiasis) presumed infection origin
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
40 Hemoroid grade 1- Haemorrhoids I84 154 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
15
40 Hemoroid grade 1- Haemorrhoids I84 154
2 Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
42 Herpes simpleks Herpesviral infection, B009 517 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
16
43 Herpes zoster Zoster without B02.9 514 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi complication - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
44 Hipermetropia Hypermetropia H52.0 214 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ringan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hypertension - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
17
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280
hypertension

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
46 Hiperuricemia Gout M10 649 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(Gout) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia E16.2 646 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
48 HIV AIDS tanpa Asymptomatic Human Z21 92 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi Immunodeficiency Virus - ………………………………………. - ……………………………………….
(HIV) infection status
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
18
48 HIV AIDS tanpa Asymptomatic Human Z21 92
komplikasi Immunodeficiency Virus Dapat Tuntas Ditangani Kendala
(HIV) infection status Kode Clinical Pathway di Faskes Saudara
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
49 Hordeolum Hordeolum and other H00.0 198 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
deep inflammation of - ………………………………………. - ……………………………………….
eyelid
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
50 Infeksi pada Omphalitis of newborn P38 49 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
umbilikus with or without mild - ………………………………………. - ……………………………………….
haemorrhage
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
19
51 Infeksi saluran Urinary tract infection, N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kemih site not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
52 Influenza Influenza, virus not J11 408 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
identified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
53 Insomnia Insomnia non organik F51 396 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
pada psikiatri - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
20
53 Insomnia Insomnia non organik F51 396
pada psikiatri

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
54 Intoleransi Malabsorption due to K90.4 120 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
makanan intolerance - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
56 Kehamilan normal Single spontaneous O80.9 678 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
delivery, unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
21
56 Kehamilan normal Single spontaneous O80.9 678
delivery, unspecified Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
58 Keracunan Other Ingested (parts of T62.2 63 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
makanan plant(s)) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
23
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
62 Leptospirosis Leptospirosis, unspecified A27.9 39 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(tanpa komplikasi) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
neoplasm - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
24
64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307
neoplasm Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
65 Luka bakar derajat burn and corrosion, body T30 613 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
1 dan 2 region unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25
67 Malnutirisi energi- Unspecified protein- E46 662 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
protein energy malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
breast - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gland - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
26
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193
gland

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
27
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
73 Moluskum Molluscum contagiosum B08,1 521 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kontagiosum - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
74 Morbili tanpa Measles without B05.9 29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi complication (Measles - ………………………………………. - ……………………………………….
NOS).
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
28
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
29
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
79 Parotitis Mumps B26 172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to B85.0 531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Pediculus humanus capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
30
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to B85.0 531
Pediculus humanus capitis Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
81 Penyakit cacing Ankylostomiasis B76.0 180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tambang - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
82 Perdarahan Other specified disorders H57.8 207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subkonjungtiva of eye and adnexa - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
31
83 Pertusis *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Panduan Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
84 Pitiriasis rosea L42 582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
32
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
86 Pneumonia, Bronchopneumonia, J18.0 457 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bronkopneumonia unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
33
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74
unspecified Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
89 Reaksi gigitan Venom of other T63.4 524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
serangga arthropods - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
90 Refluks Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gastroesofageal disease without - ………………………………………. - ……………………………………….
oesophagitis
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
34
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(common cold) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, J30.4 494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
35
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
94 Ruptur perineum First degree perineal O70.0 733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tingkat 1-2 laceration during delivery - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
96 Skabies Scabies B86 528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
36
96 Skabies Scabies B86 528
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
37
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
38
101 Tetanus Other tetanus A35 327

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
103 Tuberkulosis paru Respiratory tuberkulosis, A15 13 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi bacteriologically and - ………………………………………. - ……………………………………….
histologically confirmed
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
104 Urtikaria (akut & Urticaria L50 599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kronis) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
39
104 Urtikaria (akut & Urticaria L50 599
kronis) Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
106 Varisela tanpa Varicella without B01.9 32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi complication (Varicella - ………………………………………. - ……………………………………….
NOS)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
40
107 Vertigo (Benign Dizziness and giddiness R42 319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
paroxysmal - ………………………………………. - ……………………………………….
positional vertigo)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
41
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
110 Gangguan Somatoform disorders F45 387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
somatoform - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
42
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
114 Ulkus mulut Stomatitis and related K12 108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(aptosa, herpes) lesions - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
43
115 Pielonefritis tanpa Acute tubulo-interstitial N10 669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ……………………………………….
acute pyelonephritis)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
44
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
118 Sindrom duh Complication associated N98.9 751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(discharge) genital with artificial fertilization, - ………………………………………. - ……………………………………….
(gonore dan unspecified
nongonore) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
119 Infeksi saluran Urinary tract infection, N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kemih bagian site not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
bawah
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
120 Vaginosis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bakterialis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
45
120 Vaginosis Acute Vaginitis N76.0 767
bakterialis Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
121 Salpingitis *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
122 Abses folikel *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
rambut atau Panduan Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
kelenjar sebasea
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
46
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212 748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the ; - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Cracked
nipple associated with - ………………………………………. - ……………………………………….
lactation O9213 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
124 Inverted nipple Retracted nipple O92.0 745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
associated with the 2; - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; Retracted O92.0
nipple associated with 3 - ………………………………………. - ……………………………………….
lactation - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
47
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan
Panduan Klinis di KMK

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
127 Anemia defisiensi Iron Deficiency Anemias 280 88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
besi - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
extremities with ulcer; L97 - ………………………………………. - ……………………………………….
Ulcer of lower limb,
notelsewhere classified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
48
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618
extremities with ulcer; L97 Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
Kode
No. Nama Diagnosa Ulcer ofNama lowerICD
limb,
X di Faskes Saudara
notelsewhere classified ICD X (padahalaman
KMK 514/2015
--) (*mohon di checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
129 Sifilis stadium 1 dan *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
2 Panduan Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
130 Impetigo Impetigo L01 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
49
131 Impetigo ulseratif Impetigo L02 545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(ektima) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
132 Folikulitis Pioderma L08.0 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
superfisialis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, L02 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
furuncle and carbuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
50
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, L02 544
furuncle and carbuncle

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
51
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587
subcutaneous tissue Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
137 Kandidosis Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
mukokutan ringan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
52
139 Akne vulgaris Acne vulgaris L70.0 594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ringan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
140 Hidradenitis Hidradenitis suppurativa L73.2 590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
supuratif - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
53
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
142 Vulnus laseratum, Open wound of T14.1 303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
punctum unspecified body region - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
54
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan
Panduan Klinis di KMK Dapat Tuntas Ditangani Kendala
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
Keterangan: …………...., …..…… Maret 2017

1 FKTP mengisi kolom pada formulir dengan membubuhkan tanda check Dokter Puskesmas/Klinik Pratama/DPP
list (√) pada kolom mampu menuntaskan dan tidak mampu menuntaskan
pada setiap diagnosa dari 144 diagnosa non spesialistik
2 Untuk diagnosa yang tidak dapat diselesaikan, FKTP wajib mencantumkan
alasannya (misalnya karena kompetensi dokter di FKTP, ataupun ketiadaan
sarana dan prasarana, atau pemeriksaan penunjang pada FKTP Nama Jelas
55
LAMPIRAN 1
FORM Self Assessment
FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment :
KC BPJS Kesehatan :
Dapat Tuntas Ditangani

di Faskes Saudara
(*mohon di checklist)
Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Tidak
ICD X
Ya
Kompetensi Obat Alat Laboratorium Lainnya
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without complication O03.9
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2
Anemia defisiensi besi pada

3 Iron deficiency anaemia D50
kehamilan
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9
5 Asma Bronkial Asthma J45
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1
56
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, part unspecified T15.9
10 Blefaritis Blepharitis H01.0
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9
12 Buta senja Night blindness H53.6
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0
Dermatitis atopik (kecuali

16 Atopic dermatitis L20
recalcitrant)
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1
57
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus E11
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5
32 Epistaksis Epistaxis R04.0
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs and medicament L27.0
34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9
35 Filariasis Filariasis B74
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and carbuncle of nose J34.0
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7
Gastroenteritis (termasuk kolera,

38 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection origin A09
giardiasis)
39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15
42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B009
58
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0
45 Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension I10
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2
Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV)

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Z21
infection status
49 Hordeolum Hordeolum and other deep inflammation of eyelid H00.0
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage P38
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site not specified N39.0
52 Influenza Influenza, virus not identified J11
53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, unspecified O80.9
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s)) T62.2
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9
59
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30
62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body region unspecified T30
66 Malaria Unspecified malaria B54
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy malnutrition E46
68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1
70 Migren Migraine, unspecified G43.9
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3
72 Miopia ringan Myopia H52.1
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication (Measles NOS). B05.9
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22
76 Obesitas obesity unspecified E66.9
60
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0
79 Parotitis Mumps B26
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus humanus capitis B85.0
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of eye and adnexa H57.8
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
84 Pitiriasis rosea L42
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0
87 Presbiopia Presbyopia H52.4
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis K21.9
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis (common cold) J00
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0
61
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal laceration during delivery O70.0
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2
96 Skabies Scabies B86
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9
99 Taeniasis Taeniasis B68.9
100 Tension headache Tension–type headache G44.2
101 Tetanus Other tetanus A35
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03
Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A15
confirmed
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication (Varicella NOS) B01.9
Vertigo (Benign paroxysmal

107 Dizziness and giddiness R42
positional vertigo)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45
62
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H02
112 Episkleritis Episcleritis H15.1
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12
Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute

115 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
pyelonephritis)
116 Fimosis Phimosis N47
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2
Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with artificial fertilization,

118 N98.9
(gonore dan nongonore) unspecified
119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site not specified N39.0
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
Abses folikel rambut atau kelenjar

122 *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
sebasea
O9212;
Cracked nipple associated with the
123 Cracked nipple
puerperium; Cracked nipple associated with lactation
O9213
Retracted nipple associated with the O92.02;
124 Inverted nipple
puerperium; Retracted nipple associated with lactation O92.03
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280
63
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
Varicose veins of lower extremities with ulcer; Ulcer of lower

128 Ulkus pada tungkai I83.0; L97
limb, notelsewhere classified
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
130 Impetigo Impetigo L01
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle L02
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1
135 Erisipelas Erysipelas A46
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue A18.4
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified body region T14.1
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK
64
di Faskes Saudara
Kode
ICD X
Ya
Keterangan:
1 FKTP mengisi kolom pada formulir dengan membubuhkan tanda check Jember, Maret 2018
list (√) pada kolom mampu menuntaskan dan tidak mampu menuntaskan
pada setiap diagnosa dari 144 diagnosa non spesialistik
2 Untuk diagnosa yang tidak dapat diselesaikan, FKTP wajib mencantumkan
alasannya (misalnya karena kompetensi dokter di FKTP, ataupun ketiadaan
sarana dan prasarana, atau pemeriksaan penunjang pada FKTP) (Dokter FKTP/Klinik Pratama)
65

Peer Review 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peer Review 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Dapat Tuntas Ditangani Kendala

Keterangan: …………...., …..…… Maret 2017

FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)

Dapat Tuntas Ditangani

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, complete, without complication O03.9

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2

Anemia defisiensi besi pada

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9

5 Asma Bronkial Asthma J45

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1

10 Blefaritis Blepharitis H01.0

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9

12 Buta senja Night blindness H53.6

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0

Dermatitis atopik (kecuali

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus E11

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5

32 Epistaksis Epistaxis R04.0

34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9

35 Filariasis Filariasis B74

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and carbuncle of nose J34.0

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7

Gastroenteritis (termasuk kolera,

39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9