SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Siti Kembang

NIK : 3404101509840001

Tempat/ Tanggal Lahir : Sleman, 15 Sempember 1983

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Jenis Kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. Kenari No.10 Rt. 10 Rw. 13 Kelurahan Demangan

Kecamatan Tombo Atu, Kota Yogyakarta

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Dengan ini saya mengaku dan menyatakan memberikan kuasa serta menunjuk domisili
hukum kepada :

MUHAMMAD YUSRIL RISWANTO PUTRA, S.H., M.H

ADVOKAT- KONSULTAN HUKUM

Berkantor di “ LEMBAGA KONSULTASI DAN BANTUAN HUKUM UNIVERSITAS

ISLAM INDONESIA “, beralamat di Jalan Lawu Nomor 3 Kotabaru, Yogyakarta 55224,
Telepon/Fax (0274) 566723, E-mail: lkbh_fhuii@yahoo.co.id atau apkbh@yahoo.com, baik
secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri. Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA
KUASA.

KHUSUS

Untuk menjadi Kuasa Hukum /membela hak-hak serta memperjuangkan kepentingan-

kepentingan pemberi kuasa hukum dalam perkara:
Sebagai :Kuasa Hukum pemberi kuasa
Untuk : Mewakili dan/atau mendampingi secara sah dalam kedudukannya
sebagai PENGGUGAT dalam mengajukan gugatan mengenai
pembatalan keputusan tata usaha negara berupa Keputusan Kepala
Dinas Pemerintah Kota Yogyakarta Nomor:
113/Pemkot.YK/VII/2020 yang dikeluarkan oleh Kepala
Administrasi Umum Dinas Pemerintah Kota Yogyakarta sebagai
TERGUGAT beserta hal yang terkait dengan proses penyelesaian
perkara tersebut.
 Pada : Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta

Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima,
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Yogyakarta, dan
menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan
menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau memberikan segala
keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan,
mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi,
membuat, menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;

Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya)

Pemberian Kuasa ini diberikan hak “Substitusi” sebagian atau seluruhnya kepada orang lain.

Yogyakarta, 5 Februari 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Muhammad Yusril Riswanto Putra.SH.,M.H Siti Kembang Desa