Bed Side Teaching

TUMOR CERVICALIS LATERALIS

DEXTRA

Oleh :
Jhuvan Zulian Fernando, S. Ked
NIM: 71 2018 004

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 BST
3.1 Identifikasi Pasien
Nama : Tn. Sarifudin bin Zakaria
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 20 Desember 1965
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. KH Balqi Lorong Yakin 3, Banten 6
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 07 September 2020
No. RM : 60.35.19
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Senin 07 September 2020)

Keluhan Utama
Benjolan di leher sebelah kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh timbulnya
benjolan di leher sebelah kanan sebesar kelereng. Namun sejak 2 bulan
terakhir sebelum masuk rumah sakit benjolan tumbuh lebih cepat, sebesar
telur ayam kampung.
Pasien mengeluh nyeri kepala, terdapat perubahan suara menjadi
serak, susah menelan tidak ada, sesak nafas tidak ada, demam tidak ada,
tidak terdapat benjolan di tempat lain seperti ketiak dan lipatan paha,
jantung berdebar-debar, tangan merasa gemetar, tangan berkeringat, rasa
penuh di ulu hati disangkal, pasien mengatakan nafsu makan berkurang
sehingga penderita merasa berat badan berkurang.
 Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa, Pasien tidak memiliki
riwayat hipertensi, kencing manis, dan trauma. Pasien juga tidak memiliki
riwayat operasi sebelumnya dan riwayat radiasi sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit keganasan lainnya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien tinggal bersama dengan
istri dan anaknya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi
cukup. Pasien merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
BB : 50 Kg
TB : 160 cm
IMT : 19,53 kg/m2 (Normoweight)

Tanda Vital
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,8ºC
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Keadaan Khusus
Kepala : kesan mesochepal, Deformitas (-)
a. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), corpus
alienum (-/-), edem palpebra (-/-),
hematoma palpebra interior (-/-),
reflek pupil direk (+/+), reflek
 pupil indirek (+/+), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor kanan kiri (D;
3mm/3mm), raccoon eyes (-/-)
b. Hidung : Napas cuping hidung (-/-), deformitas (-), jejas (-)
c. Telinga : Jejas (-), othorea (-/-), battle sign (-/-)
d. Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lembab (+), perdarahan (-)
Leher : lihat status lokalis
Status Lokalis:
Regio Colli Lateralis Dextra
Inpeksi
Tampak massa (+), berbentuk bulat seperti telur ayam kampung,
berjumlah satu, warna sama dengan kulit sekitarnya, venektasi (-),
bekas operasi (-), skar (-), ulkus (-), puncta (-), peau d’orange (-)

Palpasi
Teraba sebuah massa soliter, berjumlah satu, ukuran sekitr 4,5 cm,
berbatas tegas, melekat pada dasar, berfluktuasi namun tidak disertai
rasa nyeri, permukaan licin, tepi rata, konsistensi lunak, bergerak saat
menelan dan bila lidah dijulurkan kista ikut bergerak ke atas, tidak
berbenjol-benjol, nyeri tekan tidak ada, gambaran mengkerut seperti
kulit jeruk pada kulit (-).

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bruit tidak ada

Gambar tampak depan Gambar tampak samping

Paru – Paru
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dan dinamis
dinamis, Retraksi iga: Supra
sternal (-/-), Intercostae (-/-)
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis
dinamis, Gerakan dinding dan dinamis
dada cepat dan dalam,
Retraksi iga: Supra sternal
(-/-), Intercostae (-/-)
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Vocal fremitus simetris Vocal fremitus simetris

Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh

lapang paru
Paru
Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh
lapang paru
Paru
Auskultasi Kiri Suara nafas vesikular Suara Nafas
normal Ronkhi (-/-), vesikular
wheezing (-/-) normal
Ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Kanan Suara nafas vesikular Suara nafas vesikular
normal Ronkhi (-/-), normal
wheezing (-/-) Ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus kordis tidak teraba, trill (-) Perkusi

 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea
 parasternalis sinistra Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 murni, regular, irama teratur, frekuensi
90x/menit
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
a. Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit
disekitar, distensi abdomen (-), caput medusa
(-), spider nevi (-), hematom (-), luka bekas
operasi (-), massa (-), peristaltik usus tidak
terlihat
b. Palpasi : Nyeri tekan regio hipokondriaca dextra (-)
murphy sign, defans muscular (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
c. Perkusi : Tympani (+), shifting dullness (-), undulasi (-),
pekak sisi (+), pekak alih (-)
d. Auskultasi : Bising usus 5x/mnt, peristaltic 2-5 detik
(metalic sound)

Genitalia Eksterna : Dalam batas normal

Ekstremitas:

Superior Inferior
Warna kulit Tampak pucat / Sama dengan
sama dengan sekitar / sama
sekitar dengan sekitar
Vulnus laserasi -/- -/-

Hematom -/- -/-

Deformitas -/- -/-

Oedem -/- -/-

Parestesi -/- -/-

Nyeri -/- -/-

Gerak aktif Bebas/bebas Bebas/bebas

Gerak pasif Bebas /bebas Bebas/bebas

 Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

Akral dingin -/- -/-

Jari tabuh -/- -/-

Lembab + +

Tremor -/- -/-

Hiperpigmentasi - -

Kekuatan + +

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin (07 September 2020)
Hb : 13,6 g/dl (N : 14-18 g/dl)
Ht : 43 vol% (N : 37-47 vol%)
Leukosit : 8400 mm³ (N : 5000-10000/mm³)
Trombosit : 265000 mm³ (N : 200000-500000/mm³)
LED : 6 mm/jam (N : <10 mm/jam)
Hitung Jenis : 0/4/4/46/37/9

 Pemeriksaan Kimia Klinik

BSS : 98 mg/dL
Ureum : 33 mg/dL (N : 15-39 mg/dL)
Creatinin : 1,2 mg/dL (N : 0,9-1,3 mg/dL)
Protein total : 8,5 g/dL (N : 6-7,8 mg/dL)
Albumin : 3,8 g/dL (N: 3,5-5,0 g/dL)
Globulin : 4,7 g/dL (N: 2,0-3,5 g/dl)
Na+ : 135 mmol/L (N : 135-155 mmol/L)
K+ : 3,2 mmol/L (N : 3,5-5,5 mmol/L)

 Pemeriksaan Seroimunologi
T3 : 1,42 nmol/mL (N: 1,30 – 3,10 nmol/mL)
T4 : 73,62 nmol/dL (N : 66,00 – 181,00 nmol/dL)
TSH : 0,348 uIU/mlL (N : 0,270 – 4,20 uIU/mL)
  Pemeriksaan Radiologis
 Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: cor, pulmo, tulang normal.
Kesan : normal thorax
 Pemeriksaan Rontgen Leher AP/Lateral : tumor regio colli lateral
kanan. Tidak ada kalsifikasi, trakea terdorong ke kiri.
 Pemeriksaan USG

Gambar USG thyroid Gambar Ro Cervical Lateral

dextra : ukuran membesar, tampak nodul berukuran 4,4 x 2,9 x 4,3 cm.
Intensitas echo parenkim homogen rata. Tak tampak kista maupun
kalsifikasi
sinistra : bentuk dan ukuran normal. Intensitas echo parenkim homogen
rata. Tak tampak nodul/kista maupun kalsifikasi.
Kesan : nodul soliter lateral dextra DD/ struma nodosa curiga jinak

3.5 Diagnosis Banding

1. Struma Nodosa curiga jinak
2. TB Kelenjar getah bening
3. Lipoma
4. Atheroma
3.6 Diagnosis Kerja
Tumor Cervicalis Lateralis Dextra

3.7 Penatalaksanaan
Nonfarmakologis :
 Tirah baring
 Observasi tanda vital
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita
 Edukasi keluarga pasien.
 Rujuk ke dokter spesialis bedah
Farmakologis :
 Bedah

3.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam