ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. A

DENGANDIAGNOSA MEDIS Asma Bronchial
DI RUANG Teratai

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh:

Sriwati (206410048)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2020/2021

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

 PRAKTIK PROFESI NERS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

AsuhanKeperawatan pada pasien Tn.A

DenganDiagnosa Medis Asma Bronchial

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 15 februari 2021
B. Jam masuk : 10:25 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 16 februari 2021
D. Jam Pengkajian : 08:00
E. No.RM : 22xxxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 55 Th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Buruh Tani
g. Alamat : Arjasa Situbondo
h. Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 27 Th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Arjasa Situbondo
h. Hub. Dengan PX : Anak
G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

 Keluarga mengatakan mulai hari sabtu tgl 13 02 2021 klien batuk-batuk, klien tetap beraktifitas
sprti biasa, tiba2 kemarin pda tgl 15 kluarga mengatakan klien mengeluh sesak nafas, sehingga
kurang lebih jam 07:30 klien dibawah ke klinik aisyah, setelah diperiksa perawat meminta
prsetujuan untuk merujuk klien ke Rs. Kurang lebih jam 10: 05 klien sampai di igd. Rumah sakit
umum daerah situbondo. Saat pengkajian klien masih mengeluh sesak nafas Klien tampak lemah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Saat pengkajian klien mengatakan 1thn yang lalu punya riwayat asma
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita
pasien.
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : 1 pack Jenis: rokok tmbakau+ apache Ketergantungan: iya
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: -Ketergantungan: -
d. Alergi : tidak ada alergi
e. Harapan dirawat di RS : supaya cepat sehat kembali
f. Pengetahuan tentang penyakit : klien mengatakan kurang paham tntang penyakitnya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : -
h. Data lain : tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : tidak ada diet
b. Diet/Pantangan : tidak ada pantngan diet
c. Jumlah porsi : ½ porsi
d. Nafsu makan : menurun
e. Kesulitan menelan : tidak terdapat kesulitan untuk menelan
f. Jumlah cairan/minum : 1 botol aqua 600ml 24jam
g. Jenis cairan : air putih
h. Data lain : tidak ada

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : tidak ada
Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021
 b. Data lain : -
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami gangguan tidur 8-10 jam/hari. Terdiri dari tidur siang
dan malam.
Selama sakit : pasien mengalami gangguan pola istirahat dan tidur karena sesak nafas, pasien
tidur 4-5 jam/hari. Waktutidak tertentu
b. Data lain : -
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : klien mengatakan tidak ada masalah BAB
b. Pola defekasi : 1x sehari
c. Warna feses : kuning
d. Kolostomi : tidak ada
e. Kebiasaan miksi : klien mengatakan tidak ada masalah BAK
f. Pola miksi : kurang lebih 3-4/sehari
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : kurang lebih 300cc
i. Data lain : -
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : pasien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit, pasien membutuhkan pengobatan
agar cepat sembuh
b. Peran : pasien sebagai suami dan bapak dari seorang 2 anak
c. Identitas diri : pasien bernama Tn. A 55Th yang beralamat di arjasa situbondo.
d. Ideal diri : pasien merasa diperlakukan dengan baik dan mendapatkan perhatian yang cukup dari
keluarga
e. Penampilan : Rapi
f. Koping : hubungan pasien dalam satu keluarga baik, pasien juga kooperatif dan dapat
berinteraksi baik dengan tetangga dan lingkungan sekitar.
g. Data lain : -
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : pasien
b. Penampilan peran : hubungan antar keluarga baik dan rapi
c. Sistem pendukung : berinteraksi baik, berbicara jelas dan bisa dipahami
d. Interaksi dengan orang lain : pasien sangat baik dan selalu menjawab pertanyaan ketika ditanya
e. Data lain : -
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual : tidak terkaji
c. Periode menstruasi : tidak terkaji
d. Masalah menstruasi : tidak terkaji
e. Data lain : -
Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021
 9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : baik, tidak mengalami gangguan mental
b. Berbicara : jelas dan bisa dimengerti
c. Kemampuan memahami : baik, pasien sangat memahami pembicaraan ketika ditanya
d. Ansietas : pasien merasa tidak merasa takut
e. Pendengaran : tidak ada masalah atau tidak tuli.
f. Penglihatan : baik, pasien tidak mengalami kebutaan
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Data lain : -
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : pasien yakin pasti sembuh dari penyakitnya.
c. Data lain : -

I. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 130/80 mmHg ....................... Nadi : 100x/menit
Suhu : 36,5°C ................................... RR : 28x/menit
b. Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk √Normal Kurus
Berat Badan : 60...........................................Tinggi Badan : 160
b. Sikap : Tenang √ Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warnarambut : hitam
b. Kuantitas rambut : baik, rambut tidak berminyak
c. Tekstur rambut : kriting
d. Kulit kepala : bersih tidak ada ketombe
e. Bentukkepala : bulat
f. Data lain : -
2) Mata
a. Konjungtiva :baik, kemerehan
b. Sclera : putih
c. Reflek pupil : mengecil ketika terkena cahaya
d. Bola mata : normal
e. Data lain : -
3) Telinga
a. Bentuk telinga : cuping telinga pnjang tetapi tdk melebar
b. Kesimetrisan : simetris kanan dan kiri
Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021
 c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain : -
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : lonjong
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : -
5) Mulut dan tenggorokan
a. Bibir : simetris
b. Mukosa : hitam kering
c. Gigi : normal, tidak ada caries gigi
d. Lidah : bersih
e. Palatum : ada, berbentuk mole
f. Faring : tidak ada masalah di laring
g. Data lain : -
6) Leher
a. Bentuk : normal
b. Warna : sawo matang
c. Posisi trakea : lurus keatas dan kebawah
d. Pembesarantiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
e. JVP : normal
f. Data lain : -
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentukdada: simetris
b. Frekuensi nafas : 28x / Menit
c. Kedalaman nafas : Dangkal
d. Jenis pernafasan : Spontan
e. Pola nafas : Tidak Teratur
f. Retraksi dada :
g. Irama nafas : Dispneu
h. Ekspansi paru : -
i. Vocal fremitus : Normal
j. Nyeri : Tidak terdapat myeri dada
k. Batas paru :-
l. Suara nafas : Vesikuler
m. Suara tambahan : whesing (+) Ronkhi (+)
n. Data lain :-
 Jantung
a. Ictus cordis :-
b. Nyeri : Tidak ada Nyeri
c. Batas jantung : tidak terkaji
Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021
 d. Bunyi jantung : s1 s2 tunggal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : -
8) Abdomen
a. Bentukperut: simetris
b. Warnakulit : sawo matang
c. Lingkar perut: normal 80cm
d. Bising usus : 5-34xmenit
e. Massa : 30detik -7menit
f. Acites : tidak terkaji
g. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
h. Data lain : -
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : tidak terkaji
b. Kelainanskrotum : tidak terkaji
c. Odem vulva : tidak terkaji
d. Kelainan : tidak terkaji
e. Data lain : -
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: 5 5 5 5
b. Turgor : kembali 1 detik
c. Odem : tidak ada pembekakan
d. Nyeri : tidak ada nyeri
e. Warnakulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak terlihat sianosis
h. Parese : tidak ada
i. Alat bantu : tidak ada alat bantu
j. Data lain : -
e. Pemeriksaan Penunjang
- DL
- Foto thorax
- Urine lengkap
f. Terapi Medik
- O2 masker 8LPM
- Infuse RL
- Syrup OBH 3x1 sendok
- Sabutamol
- Methylprednisolon 3x1
- Nebulizer Combivent 1cc + Nacl 1cc 3x1

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: pasien mengatakan sesak nafas Dyspneu Ketidakefektifan pola
Do : nafas
K/u lemah
Ttv :
Td 130/80 mmhg
Rr : 28x/menit
N: 100X/menit
S : 36,5°C
 Pernafasan dangkal
 Terdengar wheezing
 Adanya pnggunaan otot bantu nafas
 hiperventilasi

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2. Ds : pasien mengatakan batuk dan mengeluarkan Peningkatan

dahak secret

Do :
K/u lemah
Ttv :
Td 130/80 mmhg
Rr : 28x/menit
N: 100X/menit
S : 36,5°C
 Pasien batuk disertai lendir
Gangguan pola istirahat
 Suara tambahan rongki
tidur
3. Sesak nafas
Ds: pasien mengatakan susah tidur karena sesak
nafas
Do :
K/u lemah
Ttv :
Td 130/80 mmhg
Rr : 28x/menit
N: 100X/menit
S : 36,5°C
 Kantung mata membesar
 Mata sayu

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

  Pasien tidur 4-5 jam/hari
 Wajah pucat

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dyspneu
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret
3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas.

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (SMART)
1. Ketidak efektifan pola SMART : Setelah dilakukan NIC : Bantuan ventilasi (3390)
nafas tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan sesak nafas Aktifitas Keperawatan :
berkurang. 1 Pertahnkan kepatenan jalan
Dengan kriteria hasil: nafas
NOC : Status pernafasan : ventilasi
2 Posisikan pasien untuk
(0403)
Indikator : mengurangi dyspneu
3 Posisikn untuk
Indicator Skala
meminimalkan upaya
1 2 3 4 5 bernafas
Frekuensi nafas √ 4 Monitor efek-efek
Irama nafas √ perubahan posisi pada
Suara nafas √
tambahan oksigenasi
Penggunaan otot √ 5 Austkultasi suara nafas
bantu nafas 6 Mulai dan pertahankan
oksigen tambahan
7 Monitor pernafasan dan
sttus oksigenasi

Ketidakefektifan SMART : Setelah dilakukan Aktifitas keperawatan:

bersihan jalan nafas tindakan keperawatan selama 3x24
2. jam diharapkan peningkatan sekret 1 Berikan oksigen
. berkurang.
Dengan kriteria hasil: 2 Anjurkan pasien untuk
NOC : status pernafasan : istirahat
kepatenan jalan nafas(0410)
3 Posisikan pasien untuk
Indicator:
memaksimalkan ventilasi
Indicator Skala
4 Lakukan fisiotrapi jika
1 2 3 4 5
peril
Frekuensi √
pernafasan 5 Keluarkan secret dengan
Irama √ batuk atau saction
pernafasan
6 Auskultasi suara
Suara nafas √
nafas,catat adanya suara
tambahan
tambahan
Penggunaan oto √
bantu nafas 7 Jelaskan pada pasien dan
Batuk √ keluarga tentang
penggunaan peralatan :

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

 Akumulasi √ oksigen,suction,inhalasi
sputum

3. Gangguan pola SMART: Setelah dilakukan tindakan NIC:

istirahat tidur keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan pola tidur Aktifitas keperawatan :
berkurang.
Dengan kriteria hasil: 1 Tentukan tujuan pasien dan
NOC : tidur (0004) kluarga dalam mengelola
Indicator : lingkungan dan
kenyamanan yang optimal
Indicator Skala

1 2 3 4 5 2 Ciptakan lingkungan yang

tenang dan mendukung
Jam tidur √

Pola tidur √ 3 Sdiakan lingkungan yang

aman dan bersih
Kualitas tidur √

Tempat tidur √ 4 Sesuaikan suhu ruangan

yang nyaman yang paling menyamankan
Kesulitan √ individu jika
memulai tidur memungkinkan

5 Sesuaikan pencahayaan
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

V. IMPLEMENTASI

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

 NO. HARI/ JA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL M
1. Selasa, 08:0 - Bina hubungan saling percaya Sriwati
ketidak 16 0 - Monitor keadaan umum pasien.
efektifa februari - Observasi TTV:
n pola 2021 Td: 130/80 mmHg
nafas Rr: 28 x/menit
N : 100X/menit
S : 36,5° C
- Mengajarkan tehknik nafas dalam
- Memonitor terapi o2

14: - Memonitor terapi oksigen sriwati

00 - Mengganti NRBM dengan Rebrhiting masker
- Mengauskultrasi bunyi nafas

2.
ketidak Selasa, 08: - Mengajarkan batuk efektif Sriwati
efektifa 16 00 - Mengaustkultrasi bunyi nafas
n februari - Membantu latihan nafas abdomen
bersiha 2021 - Memonitor frekuensi pernafasan
n jalan - Menganjurkan minum air hangat
nafas - Memberikan uap/nebulizer combivent

14: - Memberikan uap/nebulizer (combivent) Sriwati

00 - Membantu latihan nafas abdomen
- Memonitor frekuensi nafas
- Memonitor TTV

3.
ganggu Selasa, 08: - Memberikan lingkungan aman dan nyaman Sriwati
an pola 16 00 - Membatasi jumlah pengunjung
istiraha februari - Mengajarkan tehnik nafas dalam dan nafas panjang
t tidur 2021 - Kaji kebiasaan dan kualitas tidur

14 : - Ciptakan lingkungan aman nyaman Sriwati

00 - Ciptakan lingkungan bersih

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

 - Batasi jumlah pengunjung
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

VI. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021

 1 Ketidak Selasa, 08: 00 S : Pasien mengatakan sesak nafas Sriwati
efektifan 16 O : RR 27x/menit
pola februar - Terpasang o2 masker 8 LPM
nafas i 2021 - Terdengarwheezing
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi pernafasan

2. Ketidak Selasa, 08 : 00 S : Pasien mengatakan batuk masih Sriwati

efektifan 16 mengeluarkan dahak
bersihan februar O : Pasien masih batuk
jalan i 2021 - Pasien mengeluarkan dahak
nafas A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan minum hangat
- Auskultasi bunyi nafas
- Anjurkan batuk efektif

3. Ganggu Selasa, 08 : 00 S : pasien mengatakan tidak bisa tidur Sriwati

an pola 16 O : pasien tampak mengantuk
istirahat februar - Wajah pusat
tidur i 2021 A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjytkan
- Ciptakan lingkungan yang aman nyaman
Batasi jumlah pengunjung

Ketidak Rabu, 14 ; 00 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang Sriwati

efektifan 17 O : RR 22x/menit
pola februar - Terpasang o2 masker 6 LPM
nafas i 2021 - Terdengarwheezing
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi pernafasan

Ketidak Rabu, 14 : 00 S : Pasien mengatakan batuk masih Sriwati

efektifan 17 mengeluarkan dahak sedikit
bersihan februar O : Pasien masih batuk
Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021
 jalan i 2021 - Pasien mengeluarkan dahak
nafas A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Auskultasi bunyi nafas
- Anjurkan batuk efektif

Rabu, 14 : 00 S : pasien mengatakan bisa tidur Sriwati

Ganggu 17 O : pasien tampak mengantuk
an pola februar A : masalah teratasi
istirahat i 2021 P : Intervensi dihentikan
tidur

Dep.Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi NersSTIKES ICME Jombang 2020/2021