BORANG PERAKUAN KESIHATAN

MENYERTAI
CABARAN PANDU PUTERI TUNAS KEBANGSAAN TAHUN 2019

1] NAMA PESERTA SYASYA MARISA BINTI SUHAIMI

: ___________________________________________________________
2] NO. KAD PENGENALAN/ NO. SURAT LAHIR : ___________________________________________

3] ALLERGI MAKANAN : * ADA / TIDAK ADA (* Potong yang tidak berkaitan)

Jika “ADA” sila nyatakan : __________________________________________________________

4] SILA TANDAKAN ( / ) JIKA “YA” DAN ( X ) JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN

BIL PERKARA TANDA NYATAKAN

1 Pernah alami tekanan darah tinggi
2 Kecacatan
3 Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
4 Pernah bermasalah pernafasan atau asma
5 Alahan pada bisa,ubatan dan lain-lain
6 Pernah alami kecederaan pada tulang
7 Pernah alami sakit jantung
8 Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
9 Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
10 Pernah alami diabetes
11 Pernah mabuk laut atau pergerakan
12 Pernah alami masalah buah pinggang
13 Pernah masuk hospital dalam tahun ini
14 Pernah alami sakit yang serius dalam tahun ini

5] Sila berikan maklumat terperinci jika masalah kesihatan di atas berkaitan dengan anda.

___________________________________________________________________________

6] Pernahkah anda alami sebarang penyakit selain dari yang dinyatakan dalam no. 4
* ADA / TIDAK ADA (* Potong yang tidak berkaitan)

Jika “ADA” sila nyatakan : ______________________________________________________

7] Sila nyatakan aktiviti fizikal yang anda tidak boleh mengambil bahagian

____________________________________________________________________________

8] PENGAKUAN:

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang di tulis adalah benar dan betul.

Tanda Tangan Peserta : ____________________________________ Tarikh: _____________

Tanda Tangan Penjaga: ____________________________________ Tarikh: _____________

 PERATURAN AM BENGKEL
PERKAMPUNGAN AKADEMIK UPSR FASA 3
2015

PERKARA YANG WAJIB:

1] Serah semua borang (Surat Kebenaran, dan Borang Perakuan Kesihatan)
semasa pendaftaran dan memastikan semua borang di isi dengan lengkap, jelas dan betul.
2] Semasa perjalanan perjalanan balik , peserta MESTI diiringi oleh ibu bapa /penjaga
3] SEMUA PESERTA MESTI MEMATUHI SEGALA PERATURAN BENGKEL
SEMUA PESERTA MESTI

1] Mengamalkan Undang-Undang Sekolah Kebangsaan Kuala Kubu Bharu Satu.

2] Mematuhi segala arahan AJK Bengkel.
3] Menjalankan segala tugasan dengan cepat dan sempurna.
4] Menjaga kebersihan tapak bengkel.
5] Berjimat cermat.
6] Membawa semua peralatan yang disenaraikan dalam Senarai Keperluan Peserta.
7] Melabelkan semua barangan peribadi seperti pakaian dan peralatan.
8] Memakai pakaian seragam yang LENGKAP semasa acara rasmi seperti majlis penutupan rasmi.
9] Memakai tag nama sepanjang program.
10] Memakai T-shirt sekolah ( warna hitam ) dan seluar panjang (berwarna gelap) semasa hari pertama
program.
11] Memakai kasut untuk semua aktiviti
12] Mengikut semua aktiviti yang ditetapkan kecuali dengan kebenaran Kem Komandan.
13] Menjalankan solat setiap hari (untuk peserta beragama Islam)
14] Melaporkan kepada AJK Bengkel jika ada sebarang masalah (seperti sakit, cedera)
15] Mengamalkan semangat sistem Kumpulan Berenam
16] Sentiasa menjaga keselamatan diri semasa menjalankan aktiviti
17] Menggunakan semua peralatan dengan betul dan selamat
18] Tidur mengikut masa yang ditetapkan
PERKARA YANG TIDAK DIBENARKAN
1] Tidak dibenarkan meninggalkan tapak bengkel tanpa kebenaran Kem Komandan.
2] Tidak dibenarkan memakai seluar pendek semasa bengkel.
3] Tidak dibenarkan memakai barangan kemas
4] Tidak dibenarkan memakai selipar untuk aktiviti
5] Tidak dibenarkan menjalankan aktiviti seorang diri
6] Tidak dibenarkan membawa barang berharga
7] Tidak boleh mengguna pelita dan lilin
8] Ubat nyamuk tidak dibenarkan tanpa kebenaran Kem Komandan.
9] Pelawat tidak dibenarkan kecuali dengan kebenaran Kem Komandan.
10] Tidak digalakkan membawa wang yang banyak dan telefon bimbit
MAKLUMAN:
1] Panggilan melalui telefon bimbit hanya dibenarkan pada waktu pendaftaran untuk memaklumkan kepada penjaga
mengenai ketibaan peserta ke tapak bengkel dengan selamat.

JIKA TERDAPAT KECEMASAN, IBU BAPA/PENJAGA BOLEH MENGHUBUNGI KEM KOMANDAN PN.NOORHAYATI
BT. ABD. AZIZ (NO.TEL: 012-6246510)

SENARAI KEPERLUAN PESERTA

PERKAMPUNGAN AKADEMIK UPSR FASA 3
2015
1. Uniform sekolah yang lengkap
2. Satu botol besar air minuman dari rumah
3. T-shirt Pandu Puteri
4. Track suit berwarna gelap
5. Selipar
6. Alatan mandi
7. Telekung
8. Penyangkut baju
9. Lampu suluh
10. Ubatan yang diperlukan
11. Buku catatan dan alat tulis
12. Pensel warna
13. Baju tidur
14. Sleeping bag atau tikar
15. Selimut
16. Keperluan perapian diri