YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

CABANG KOTA MALANG
(SMK PGRI SINGHASARI 7 MALANG)
Program Studi : 1.Teknik Komputer dan Jaringan,2. Agribisnis Produksi Ternak,
3. Perbankan dan Administrasi Perkantoran, 4. Pariwisata dan Tata Boga, 5. Pemasaran.
Alamat : Jl. S. Supriyadi 48,  (0341) 809390 Malang 65148
e-mail : smkpgri7singhasari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Nama Siswa/i : ...........................................................................................

Kelas  / Prodi : ...........................................................................................

Dengan ini saya selaku Orang Tua/Wali Murid SMK PGRI 7 SINGHASARI MALANG

menyatakan (mengijinkan / tidak mengijinkan *) Putra/Putri kami untuk mengikuti Proses

Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, dengan pelaksanaannya sesuai Protokol Kesehatan

Covid-19, dan jika dikemudian hari Putra/Putri kami mengalami gejala-gejala sakit yang

mengarah kepada Covid-19 akan menjadi tanggungjawab kami sebagai Orang Tua/Wali Murid

SMK PGRI 7 SINGHASARI MALANG.

Usulan Orang Tua/wali: _______________________________________________

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk kepentingan Putra/Putri kami

dalam proses Belajar mengajar di sekolah.

                                                      
Malang, ………………………2020

Yang menyatakan,

______________________
Nama terang

NB. : *) Coret yang tidak perlu